作者：宋翔宇，殷国美，沈卓岚，徐健，李之江
【摘要】 目的?：探讨肝脏移植围手术期的成分输血。方法：浙江大学附属第一、第二医院2002年4月至2006年5月，原位肝脏移植病例54例，根据移植后病人存活与否，分为存活组和死亡组，移植前分别进行血小板数(Plt)、凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)和纤维蛋白原含量(Fig)测定，统计各组病人的输血量。结果：死亡组与存活组相比，移植前Plt、Fig显著偏低(P&<0.05);PT、出血量、输血量显著偏高(P&<0.05)。结论：移植前Plt、Fig越低，PT越高，移植中出血量越大，输血量越大，移植病死率越高，建议有选择性地输注血液成分。
【关键词】 肝脏移植;出血;成分输血
出、凝血功能紊乱，大量出血是肝脏移植时棘手的难题。肝脏移植受者在术前存在不同程度的出、凝血功能紊乱和出血倾向[1]。由于肝脏移植时手术时间长、创伤大，术中可能出现诸多难以预见的困难，肝脏移植受者都是肝脏疾病的终末期，存在全身性的代谢功能紊乱和多脏器功能减退，因此，在手术前后，需要输注大量的血液制品，来纠正出、凝血功能紊乱。由于无肝前期、无肝期和新肝期的出血原因有所不同，成分的输注也应灵活掌握，正确处理，才能得到理想的效果。笔者在统计资料的基础上，通过配合肝脏移植时血液成分的供应、临床使用浅谈一点体会，报告如下。
1??资料和方法
1.1??一般资料??选择浙江大学附属第一、第二医院2002年4月至2006年5月期间肝脏移植病例54例，男52例，女2例;年龄23～57岁，平均(45.6±5.0)岁。肝炎后肝硬化50例，原发性肝癌3例，胆汁性肝硬化1例。供受体均事先行ABO血型筛选。
1.2??方法??移植均采用原位肝移植，无肝期采取体外静脉转流。移植前分别检测血小板数(Plt)、凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)和纤维蛋白原(Fig)。所输注血液成分由浙江省血液中心提供，200 mL全血制备的红细胞悬液(RBC)计1 U，新鲜冰冻血浆(FFP)以毫升计，Plt为2.5×1010计1 U。成分血液输注时采用《南京生物医学工程研究所》生产的赛尔金白细胞过滤输血器。
1.3??统计学处理方法??采用成组t检验。
2??结果
54例肝移植病人中，移植后存活50例，死亡4例。根据围手术期检测出凝血各项指标，手术前后所输的成分血量、移植后存活率的分析，检测的出凝血各项指标越低，成分血液输入量就越大，而存活率与成分血液输注成反比率如表1、表2。
3??讨论
肝脏是合成绝大多数凝血因子的场所，同时各种抗凝血酶的代谢也在肝脏进行[2]。肝病晚期各种凝血因子合成明显减少，出血现象时有发生，所产生的毒素不但影响血小板的产生，并且影响血小板正常凝血功能的发挥，加重肝病晚期的出血危险。由表1可以看出，各组病人移植前出、凝血功能出现明显紊乱。存活组病人中，有48例Plt计数在80×109/L以上，2例低于80×109/L，Fig含量均&>1.5 g/L;死亡组病人中，有3例Plt计数在70×109/L以下，纤维蛋白原含量均&<1.5 g/L。两组病人移植前Plt、Fig、PT差异有显著性。
肝脏移植是目前治疗肝脏疾病终末期的有效手段。由于肝脏移植手术复杂，出血量大，出凝血功能的变化，直接影响围手术期的输血，而血液的输注直接影响到移植后的存活率[3]。Pereboom等[4]、Khan等[5]报道，肝脏移植患者由于输注血液成分引起的急性肺损伤导致的死亡率显著增高。本结果显示，两组病人平均用血量为RBC约23 U，FFP约3?500 mL，血小板约10×1011，明显高于Ozier等[6]报道的欧美国家水准，输血量越大，移植后死亡率也越高。因此，无论在手术前、手术中与手术后，必须严格控制输血，密切监控出凝血各项指标的变化，当血小板计数&<70×109/L、Fig&<1.5 g/L时[7]，建议适当输注高浓度的单采血小板与新鲜冰冻血浆或重组F?VII[8]。
肝脏移植围手术期的出血、输血量的评估是相当困难的，我们只有密切观察受肝者的临床体征，结合实验室检测指标进行科学、合理、及时地输注各种成分血液，减少出血量和输血量，提高肝脏移植的存活率。
参考文献
[1] 黄洁夫，郑树森.中国肝脏移植[M].北京:人民卫生出版社，2006:316-317.
[2] 王振义，李家增.血栓与止血基础理论与临床[M].3版.上海:上海科技出版社，2004:635.
[3] 姚光弼.临床肝脏病学[M].2版.上海:上海科技出版社，2004:312-315.
[4] Pereboom IT， DeBoer MT， Haagsma EB，et al. Platelettransfusion during liver transplantation is associated withincreased postoperative mortality due to acute lung injury[J].Liver Transpl，2009，15(7):814-815.
[5] Khan H， Belsher J， Yilmaz M，et al. Fresh-frozen plasma andplatelet transfusions are associated with development ofacute lung injury in critically ill medical patients[J]. Chest，2007，131(5):1308-1314.
[6] Ozier Y，Pessione F，Samain Emmanuel，et al. Institutionalvariability in transfusion practice for liver transplantation[J]. Anesth Analg，2003，97(3):671-79.
[7] 魏晴，田兆嵩. 血小板的临床应用[J].中国输血杂志，2008，21(9):732-733.
[8] Hendriks HG，Meijer K，de Wolf JT，et al. Detection the in-fluence of recombinant factor VII a on Detection the influ-ence of recombinant factorn[J].Blood Coagul Fibrinoly-sis，2002，13(4):309-313.