【摘要】 目的 探讨房室结双径路的临床和电生理表现及可能机制。方法 对202例因心动过缓和心动过速行食管心房调搏诊断的88 例房室结双径路(Diagnosis and treatment of the double atrioventricular node pathway ，DAVNP)患者进行临床和电生理检查资料分析。结果 1、临床特点：该组资料DAVNP检出率为43.6%;器质性心脏病组为44.5%， 无器质性心脏病组为43.0%(P&>0.05);心动过速组检出率为53.7%，心动过缓组为31.3%(P&<0.01)。2、心房调搏表现：88 例出现S2R间期延长&>50 ms(50～240 ms)突跃现象;5 例在同一频率1∶1下传中出现相邻SR间期差≥50 ms的两种SR间期;9 例记录到跳跃式文氏周期。结论 房室结双径路是一常见电生理现象;在心动过速DAVNP检出率高，与AVNRT是SVT的常见类型有关;心动过缓常伴迷走神经张力增高，有助DAVNP显露。
【关键词】 房室结双径路;心动过速;心动过缓;食管心房调搏术;心电图
Abstract：Objective To explore the clinical and electrophysiological manifestation of dual atrioventricular nodal pathways.Methods By analyzing the clinical and electrophysiological examination data of 202 patients with dual atrioventricular node pathways(DAVNP) who were given transesophageal atrial pacing because of bradycardia or tachycardia.Results (1)Clinical features：the detection rate of DAVNP in the 202 patients was 43.6%， 44.5% for the group of organic heart disease and 43.0% (P&>0.05) for the group of nonstructural heart disease; the detection rate of DAVNP in the group of tachycardia was 53.7%， and 31.3% (P&<0.01) for the bradycardia group. (2)The manifestation of transesophageal atrial pacing： it occurred that S2R interval prolongation&> 50 ms (50～240 ms) Jumping phenomenon in the 88 cases; two kinds of SR interval (the difference of adjacent SR interval≥ 50 ms) appear in the 5 cases of 1∶1 downloading in the same frequency;and jumping Wenckebach period was recorded in 9 cases.Conclusions Dual atrioventricular node pathway is a common electrophysiological phenomenon; the detection rate is higher in the group of tachycardia than bradycardia， because AVNRT is a common type of SVT; bradycardia will help detact DAVNP， because it is often accompanied by increased vagal tone.
Key words：dual atrioventricular node pathways; tachycardia; bradycardia; transesophageal atrial pacing; ECG
临床电生理研究表明房室结双径路(DAVDP)是阵发性室上性心动过速(Paroxymal supraventricular tachycardia，PSVT)最常见的原因。为探讨DAVDP与临床和与PSVT的关系及其在心房调搏中的表现，现将我院经食道心房调搏诊断房室结双径路88例资料分析如下。
1 资料与方法
1.1 资料
本组资料取我院2003年1月至2006年12月，因心动过速或心动过缓而行经食道心房调搏检查的202 例患者。其中男117 例，女85 例;阵发性心动过速108 例，心动过缓94 例;有器质性心脏病53 例(冠心病、高心病、心肌炎及病窦综合征等)，无器质性心脏病149 例。年龄在13～70岁(平均40.8 岁)。
1.2 方法
采用MODEL MCS—II型多功能心脏程控刺激仪。患者取坐位，将7F双极起搏导管自鼻腔插入食道，深度在34～40 cm(依端电极获得较大双向P波，且正负向相等或正向略大负向为准)。起搏电压在20～35 V(以满意起搏为准)，脉宽10 ms。全部用基础刺激加程控早搏反扫(分频取8∶1，步长取10 ms)。以S2R间期1 次延长≥50 ms，视SR间期突跃延长，形成不连续房室传导曲线，诊断为房室结双径路。部分患者加做了分级递增心房调搏，如在同一频率呈1∶1房室传导中，相邻SR间期变化值≥50 ms，为出现两种SR间期;如出现文氏现象，则以SR间期1 次增量&>60 ms为跳跃式延长的文氏周期。
2 结 果
2.1 房室结双径路的检出率及与临床和室上速的关系
赵宁，等：房室结双径路88例分析辽宁医学院学报 2010年8月，31(4)2.1.1 DAVDP检出率：本组202例受检者中发现DAVDP 88例，为43.6%。
2.1.2 DAVDP与性别、心脏有无器质性疾病无明显关系，与PSVT有密切关系，详见表1。
2.2 房室结双径路在经食道心房调搏中的心电图表现
2.2.1 本组88 例在由快径路(FP)变为慢径路(SP)传导时出现1 次S2R间期延长≥50 ms的突跃现象。突跃延长的范围在50～240 ms，FP和SP的有效不应期(ERP)见表2。表1 DAVDP与性别、心脏疾病和PSVT的关系表2 88例DAVDP块、慢径路有效不应期其中8例示快、慢径路传导重迭期(overlapping period)，其宽度在30～110 ms。
2.2.2 本组有5 例在同一频率下出现相邻SR间期差≥50 ms的两种SR间期。其中1 例诱现时起搏周期在快慢径路传导的重迭期;3 例起搏周期在快径路的相对不应期;另1 例起搏周期在正常应激期而由室早诱现。各例出现时的起搏周期与快径路不应期的关系及心电图表现详见表3。表3 5 例诱现2种SR间期的起搏周期与快径路不应期及心电图表现*示快慢径路传导重迭期，**为室性早搏诱发
2.2.3 本组有9 例共在17 种起搏频率下记录到跳跃式文氏周期，其SR间期跳跃延长值在130～300 ms(-(-()±SD=182.94±45.09)。出现时的起搏周期长度均
3 讨 论
心脏自律性传导系统各部分几乎都可产生功能性纵行分离，其中以房室结最为常见[1]187。房室结双径路即指房室结功能性纵行分离为传导速度和不应期不同的两条径路。文献报道其检出率在儿童高达35%～45.9%[4]，成人为4.3%～10.3%[3]1033，是一常见的电生理现象[5，6]。本组检出率为43.6%，较文献报道为高。与本组检查对象108/202为PSVT，94/202为心动过缓有关。PSVT最常见的类型是房室结折返性心动过速，其基础是房室结双径路;而心动过缓常伴有迷走神经张力增高，后者有助DAVDP的显露[7]，因此本组检出率较高。
3.1 房室结双径路的临床意义
房室结双径路可以是生理性的，亦可由心脏器质性病变所引起或由药物所诱发(如β受体阻滞剂)。Denes等[8]报道41 例DAVDP中56%有器质性心脏病，44%未发现心脏器质性疾病。本组88 例中24 例(27.3%)有心脏病，64 例(72.7%)未发现心脏器质性疾病;在心脏病患者中检出率为44.5%，无心脏病中检出率为43.0%，二者无显著差异。本组资料进一步证实DAVDP本身无特殊病理意义。研究DAVDP的临床意义在于其常伴有PSVT，是PSVT最常见的电生理机制。Wu等[9]报道PSVT69%有DAVDP，本组53%。但亦应指出有DAVDP不一定都有PSVT，Casta等[4]1013报道27 例儿童DAVDP无一例有PSVT。本组30/88无室上速史(在调搏中也未诱发)。这是因为房室结双径路虽为折返提供了两条通路，但要在房室结内连续折返形成室上速还必须具备下列条件[8]：(1)在双径路的近段和远端需有一个共同通路(以构成折返环路);(2)二条径路具有不同的有效不应期(快径路有效不应期长，以助适时激动遇其不应期，而沿慢径路下传);(3)慢径路有传导缓慢(以使快径路脱离不应期)，且能重复下传(形成连续折返);(4)快径路具有逆传功能，且能重复逆传;(5)快、慢径路传导速度和不应期之间需有协调的临界关系(criti-cal relations)，以使循环能持续进行;(6)还需有适时的早搏诱发其发作。因此有DAVDP者不一定都有PSVT。
3.2 房室结双径路在心房调搏中的心电图表现
3.2.1 出现SR间期突跃延长，形成不连续房室传导曲线。这是早搏进入快径路有效不应期变为慢径路传导的特征，是DAVDP在调搏中最常见的表现。但是如在调搏中呈连续房室传导曲线并不能排除房室结双径路。因在下列情况下DAVDP可呈连续房室传导曲线[10]：(1)FP和SP传导速度相接近;(2)慢径路有效不应期接近或长于快径路;(3)快径路有效不应期过长(&>基础心动周期)，或只能逆传。本组心动过速108例中58例出现SR突跃延长，明确为DAVDP;25 例有房室旁路;其余25 例呈连续房室传导曲线，其中可能还有潜在的DAVDP。
3.2.2 在同一频率下出现两种SR间期，是激动间断经快径路和慢径路下传的心电图表现。虽不常见，但对DAVDP有重要的诊断价值，其可出现于下列情况：(1)起搏周期恰遇快、慢径路传导的重叠期，可间断经快、慢径路下传;(2)起搏周期在快径路的文氏点内，但在慢径路的文氏点外，可由快径路逐渐变为慢径路传导;(3)偶尔可由适时的早搏诱发快、慢径路传导的转变。
3.2.3 出现跳跃式文氏周期，在起搏周期&<快、慢径路的文氏点，并&>慢径路有效不应期时，可出现由快径路传导转为慢径路传导直到发生1次QRS脱漏的不典型文氏周期。其特征是在由快径路变为慢径路传导时出现SR跳跃式延长。其延长幅度文献报道在60～220 ms[2]2，本组延长幅度较大，在130～300 ms。这与快、慢径路传导速度有关。其文氏周期的长短取决于起搏周期与快、慢径路有效不应期的相对关系。起搏周期越接近快径路有效不应期，跳跃前经快径路下传的心动周期数越少;越靠近慢径路有效不应期，跳跃后经慢径路下传的心动周期数越少;在起搏周期接近快径路有效不应期时可呈3∶2文氏周期。有时出现跳跃延长后可诱发室上速发作。跳跃式文氏周期虽然是调搏中DAVDP的心电图特征，但应与其它原因引起的不典型文氏周期鉴别。必要时可用改变周期长度或药物等方法诱现不连续的房室传导曲线，使其诊断更为可靠。
参考文献
[1] 任在镐.房室传导系统内的多径路现象.心电学杂志，1986，5：187.
周聊生，娄兹谟，林绍芳，等.心房调搏时房室结双径路交替传导与典型文氏现象的区别.心电学杂志，1988，7：2.
Csapo G.Paroxysmal nonreentrant tachycardias due to simultaneous conduction in dual atrioventricalar nodal pathways.Am J Cardiol，1979，43：1033.
Casta A，Wolff GS，Metha AV，et al.Dual atrioventricalar nodal pathways：A benigh finding in arrhythmia-free children with heart disease.Am J Cardiol， 1980，46：1013.
陈清启.心电图学.第1版.济南：山东科学技术出版社，2002：449.
何方田.临床心电图详解与诊断.第1版.浙江大学出版社，2010：239.
Casta A， Wolff GS， Tamer D， et al. Multiple atrioventricular nodal pathways-A new electrophysiological phenomenon in children.J Electrocardiol， 1983，16：331.
Denes P.Dual atrioventricular nodal pathways.A common electrophysiologic response. Br Heart J， 1975，37：1069.
Wu D，Denes P，Amat-y-leon F，et al. Clinical electrocardiographic and electrophysiologic observations in patients with paroxysmal supraventricular tachycardia. Am J Cardiol，1987，41：1045.
蒋文平.房室结双径传导的无创性诊断方法及折返性心动过速.中华血管病杂志，1984，12：115 .