【摘要】 目的 探讨应用膝关节髌骨支持带调整和胫骨结节内移抬高(改良Maquet术)三联手术治疗髌骨不稳定的临床疗效。方法 对2007年以来26 例髌骨不稳定患者行外侧支持带松解、内侧支持带紧缩、胫骨结节内移抬高三联手术，术后随访平均16 个月(6～28 个月)，分析疗效。结果 术前Q角 (17.2±3.8)°，术后(8.9±2.6)°(P&<0.01)， Lysholm膝关节评分(Lysholm knee score scale，LKSS)术前(46.5±7.6)分，术后(91.3±4.2)分(P&<0.01)，髌股关节关系改善，髌骨轨迹良好。结论 本手术方法具有并发症少，功能恢复好，矫形可靠，疗效确切的优点。
【关键词】 髌骨不稳定;膝关节;胫骨结节
Abstract： Objective To evaluate the clinical effect of the modified Maquet procedure in the treatment of patellar instability.Methods 26 cases of patellar instability were treated with modified Maquet procedure which consists of patellar lateral retinaculum releasing， medial retinaculum tightening and tibial tuberosity osteotomy since 2007. The patients were followed up for 6 to 28 months (16 months on average) after operation and clinical effect was evaluated. Results The quadricep angle was (17.2±3.8)° preoperatively and (8.9±2.6)° postoperatively (P&<0.01)， and Lysholm knee score scale was 46.5±7.6 preoperatively and 91.3±4.2 postoperatively (P&<0.01). The relation of the patellofemoral joint was improved and the patella tracks were bettered.Conclusions The modified Maquet procedure in the treatment of patellar instability has definite therapeutic effect with fewer complications.
Key words：patellar instability; knee joint; the modified Maquet procedure
髌骨不稳定是前膝痛的常见原因，是髌股关节常见疾病，是髌骨软骨软化、髌股关节骨性关节炎的重要病因。对2007年2月至2009年12月的26 例髌骨不稳定病人行膝关节外侧支持带松解，内侧支持带紧缩，胫骨结节内移抬高(改良Maquet术)三联手术，取得了良好的效果。
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组病例共26 例，男10 例，女16 例;年龄17～42 岁，平均28.4 岁，13 例患者有反复髌脱位史。膝外翻7 例，股骨外髁发育不良12 例，膝外翻合并股骨外髁发育不良2 例，高位髌骨8 例。11 例关节镜下外侧支持带松解术后无改善。术前常规测量Q角;检查髌骨轨迹;内、外侧支持带松紧情况。拍膝关节正侧位及屈膝30°、60°、90°髌骨轴位片。全部病人行Lysholm膝关节评分。手术时间30～50 min，出血50 mL左右。
1.2 手术方法 病人连续硬膜外麻醉，仰卧位，常规使用气囊止血带。取髌骨中部至胫骨结节下部膝正中切口，皮下分离显露术野。首先完成外侧支持带的松解，松解的范围为髌骨上缘至髌韧带胫骨结节附着处。检查髌骨及股骨外侧滑车关节面，有退变者依程度不同分别用射频汽化仪修整、清理、软骨下骨钻孔等方法处理。自髌骨上缘至髌韧带胫骨结节附着处切开内侧支持带，暂不缝合。以薄骨刀自上方保留胫骨平台约1 cm厚，内侧同矢状面约45°，外侧垂直于矢状面截骨，按此力线沿胫骨轴线向远端劈开5～6 cm，注意保持远端皮质骨的连续性。同时将髌韧带止点同胫骨结节掀起，小心将胫骨结节内移1～1.5 cm。由于斜形截骨，内移的同时既已抬高。此过程可感到截骨远端有连续骨劈裂感，但缓慢操作不会造成移位骨折。以2 枚皮质骨螺钉固定。伸屈活动膝关节，调节内侧支持带张力，必要时可以外移股内侧肌的力线或切除多余内侧支持带，全层缝合。伸屈活动检查髌骨无脱位，放置负压引流，关闭切口，全下肢加压包扎，不做外固定。
1.3 术后康复 术后放置引流24～48 h，切口12～14 d拆线。术后第二天进行股四头肌等长收缩和CPM被动活动，2 次/d，1 h/次。1 w后，进行直腿抬高活动及主动伸屈膝关节锻炼， 术后2 w达到45°，并扶双拐下地，3 w后达到90°，4 w后达到正常活动范围。
1.4 术后随访及数据处理 随访半年以上进行Lysholm膝关节评分，测量Q角，屈膝30°轴位片。对测量数据以t检验(P&<0.01)。
2 结 果
术后随访平均16 个月(6～28个月)，未发生再次脱位，日常生活无恐惧感。术前和术后Q角与Lysholm膝关节评分(Lyshdm knee score scale，LKSS)的差异均有统计学意义，见表1。说明髌股关节改善，髌骨轨迹良好。表1 术前与术后Q角和Lysholm膝关节评分
3 讨 论
髌骨不稳定是指外伤、先天性或后天性疾病使髌骨周围结构平衡受到破坏，髌骨偏离正常位置而发生脱位、半脱位或倾斜，以外侧移位最常见，且易复发，故又称复发性脱位 (半脱位)或滑动髌骨。临床上把有症状且膝伸直位推髌骨外移超过自身宽度的1/2、屈膝30°推髌骨外移&>1 cm者都称为髌骨不稳定。本病年轻女性多见，有既往脱位髌骨不稳定的发生率较首次脱位者高。发病的因素众多，总结起来髌骨不稳定因素综合起来可分为4类：(1)股四头肌及其扩张部的异常，包括股内侧肌的萎缩或发育不良，内侧支持带松弛，外侧支持带的紧张挛缩和高位髌骨;(2)膝关节力线异常，包括Q角增大，膝内外翻和膝反屈;(3)髌骨形状异常;(4)股骨髁发育不良。针对这些病因众多学者提出了各种解决治疗方法，自1888年Roux首次使用髌韧带移位螺丝钉固定术以来，目前已有多种手术方法治疗髌骨不稳定，概括起来主要为以下3类：(1)通过筋膜肌腱和肌肉组织的转移作用调整髌骨近侧力线手术;(2)肌腱成形和髌腱止点重建调整髌骨与股骨远端力线的静力稳定手术;(3)上述远近端力线调整和肌腱成形的组合手术。但是目前尚未有一种手术方式得到临床的公认。在临床工作中，由于对髌骨脱位发病病因的认识不同，众多临床工作者会采用不同的手术方式。认为髌骨不稳定情况中Q角增大后，髌骨内侧支持带的撕裂或者松弛、髌骨外侧支持带的挛缩是髌骨不稳的主要原因。有作者报道单纯外侧支持带松解，即可收到良好的效果，但是复发率达到40%。Hautamaa实验证明外侧副韧带的松解对髌骨的稳定性只能起到次要的作用。但是在髌骨不稳定病人中，往往伴有外侧支持带的挛缩，手术中不能忽视，应给以松解。外侧支持带松解，内侧支持带紧缩是矫正髌骨力线的基本方法。这一术式虽然不能从解剖上改变Q角，但是可以改善Q角，调整髌骨近端力线，是达到髌骨静息状态复位的基本条件。
本组患者采用改良Maquet法，采取斜行截骨，在胫骨结节前移的同时做内移，内移的理论基础在于将髌骨的接触面由软骨磨损的外侧面转向软骨完整的内侧面，抬高胫骨结节的目的在于减轻髌股关节压力，同时当屈曲角度加大时，可增加髌骨上方完整软骨面与滑车的接触面积，术后未发生胫骨结节皮肤坏死、伤口不愈合等并发症，并保留了截骨块远端与胫骨皮质的连续性，愈合后外观上胫骨结节形态自然，无凸兀感。最大优点是内移后的髌韧带止点仍保持原水平，其张力并未增加，同时由于髌韧带的前置，有效降低髌股应为骨压力，使髌软骨软化改善，症状缓解。受手术条件限制，笔者仍然选择传统开放手术，视野良好，便于动态观察髌骨轨迹及处理髌骨和股骨滑车的软骨损伤;能够精确掌控胫骨结节截骨方向及调整内侧支持带的张力。术后通过正确的康复治疗，恢复仍然较快。未来若采用关节镜技术，患者会更快康复。
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