作者：陈德胜，金群华，李亚平，陆志东，吕金捍
【摘要】 为观察甲基强的松龙在腰椎后路椎体间融合围手术期治疗中的作用，回顾性分析2004年7月—2007年7月29例患者，其中腰椎滑脱症14例，腰椎管狭窄症10例，腰椎间盘突出症5例。18例作为用药组，采用椎管减压椎体间融合手术治疗，减压前、后10min分别给予甲基强的松龙(methylprednisolone，MP)500mg静脉快速滴入，术后第1天起MP按照200、200、80、80mg逐日减量，共应用4d。选取11例同组手术医师治疗的同类型患者作为对照组，不使用甲基强的松龙作为预防和治疗手段。采用美国脊髓损伤协会(ASIA)功能评分标准对术前、术后5d、术后1个月及术后3个月时两组患者的脊髓功能进行评分。结果两组患者无围手术期死亡病例，随访5个月～2. 5年。术前ASIA评分用药组与对照组差异无统计学意义(P＞0. 05)。术后5d、术后1个月及术后3个月两组ASIA评分同期比较差异有统计学意义(P＜0. 05)。在腰椎后路椎体间融合手术围手术期应用甲基强的松龙可以有效的促进脊髓神经损害的功能恢复。
【关键词】 腰椎；围手术期；甲基强的松龙；腰椎后路椎体间融合
腰椎后路椎体间融合(posterior lumbar interbody fusion，PLIF)手术中，部分患者手术前处于脊髓损伤临界状态或已经出现神经损伤，由于手术操作中牵拉、剥离、内置物安置，甚至需要较大范围的显露椎间隙，牵拉硬膜至中线，牵拉神经根至椎间隙上缘，而且牵拉时间较长，可能出现脊髓水肿、缺血或神经传导障碍而出现或加重脊髓或神经损伤［1］，或者在围手术期内出现脊髓的再灌注损伤，往往术后患者会出现疼痛症状加重或一定程度的运动和感觉功能障碍。如何在采取手术治疗颈椎管狭窄症的同时尽量减少或避免脊髓和神经的损伤是当前脊柱外科面临的问题。甲基强的松龙(methylprednisolone，MP)作为激素类常见的药物大剂量冲击后可减轻急性脊髓损伤已被临床和实验所证实［2］。我院在2004年7月～2007年7月在腰椎后路椎体间融合手术的同时，围手术期采用MP作为预防和治疗手段，取得了较满意效果，报告如下。
1 临床资料
1. 1 一般资料
本组患者选择标准为：年龄≥22岁及≤63岁，体重≤82. 5kg，排除体质差不能耐受手术麻醉、妊娠及有服用激素类药物半年以上病史者。2004年7月～2007年7月期间选择29例符合以上入选标准的患者，男19例，女10例，年龄22～63岁，平均43. 5岁。其中腰椎滑脱症14例，腰椎管狭窄症10例，腰椎间盘突出症5例。18例作为用药组，11例为对照组。手术部位通常选用腰4～5，腰3～4及腰5～骶1节段，经后路切开复位椎弓根钉内固定，椎板切除减压，椎体间融合，后外侧植骨融合术。
1. 2 治疗方法及MP的应用
经完善相关检查，积极术前准备，排除手术禁忌证，应用MP的具体方法为在术中减压前、后10min分别给予MP 500mg加入NS 100mL静脉快速滴入，10min内滴完。在术后第一日起逐日递减，即200、200、80、80mg，加入NS 100mL静脉滴入，共用4d。对照组病例术后5d内给予20％甘露醇125mL静脉滴入，q12h一次，不使用甲基强的松龙作为预防和治疗手段。由同一组手术医师进行手术，术中采用美国强生脊柱椎体间融合器行椎间融合。
1. 3 神经功能评价
采用美国脊髓损伤学会运动感觉评分标准(ASIA)评分。感觉功能：从T1-S5分22个节段，检测双侧针刺觉和浅感觉，按三个等级评定打分。0级感觉缺失，1级感觉异常(包括感觉减退或过敏)，2级感觉正常，评分从0(无反应)到88(正常反应)。运动功能：检查身体两侧各5对肌节中的关键肌L2屈髋肌(髂腰肌)，L3伸膝肌(股四头肌)，L4踝背伸肌(胫骨前肌)，L5长伸趾肌(长伸肌)，S1踝跖屈肌(比目鱼肌，腓长肌)。各肌肌力均分5级，将两侧肌节的评分相加得出运动评分，最高为50分。
1. 4 统计学方法
计量资料采用(±s)表示，组间比较采用t检验，P＜0. 05为差异有统计学意义。
2 结果
用药组及对照组均围手术期治疗后出院，两组在术后均常规应用奥美拉唑保护胃黏膜，预防应激性溃疡及消化道出血。结果两组均无1例出现胃肠溃疡出血、深静脉血栓形成、伤口不愈合感染等并发症发生。用药组应用甲基强的松龙未发生股骨头坏死肺部感染、骨质疏松等并发症。于术前及术后5d、1个月和3个月时采用美国脊髓损伤协会(ASIA)功能评分标准对两组患者的脊髓功能进行评分。术后经过5个月～2. 5年的随访，ASIA评分情况见表1。两组术前评分比较差异无统计学意义(P＞0. 05)，术后各时间点用药组ASIA评分均优于对照组(P＜0. 05)表1 用药组与对照组围手术期不同时段的ASIA运动和感觉评分(略)
3 讨论
腰椎管狭窄症、腰椎滑脱症和腰椎间盘突出症等是常见的脊柱疾患，通常保守治疗无效的患者需要手术治疗，而脊柱融合是其有效治疗的手段之一。PLIF手术是经后路双枚椎体间融合器的植入，可以有利于椎间融合。但是在手术过程中由于手术操作可能会出现继发性脊髓损伤，其发生机制主要有以下两个方面：(1)机械性压迫导致脊髓缺血，最终导致细胞凋亡，出现神经功能的永久性缺少。(2)脊髓减压后，原来缺血的脊髓组织短时间内得到周围大量的血液供应，导致水肿加重，发生所谓缺血再灌注损伤。
MP是治疗脊髓损伤的常用药物，可减轻脊髓损伤后继发性水肿、抑制脂质过氧化反应、改善微循环、阻止钙离子向细胞内转移、维持神经元兴奋性等作用［3］。研究表明减压后脊髓细胞发生凋亡是影响脊髓损伤预后的主要原因之一，凋亡在术后8h时达高峰；MP冲击和维持量治疗可明显减少细胞凋亡。另外，脊髓减压后脊髓血流恢复可造成脊髓再灌注损伤，脊髓充血水肿，微循环障碍引发自由基过度产生，脂质过氧化，造成兴奋性氨基酸等有毒物质释放，细胞内钙超载等。有研究表明［2］，MP冲击和维持量治疗可使脊髓内神经生长因子的含量增加，促进轴突的再生。MP可明显减轻脊髓损伤的进一步加重，缩短病程和促进损伤的恢复。从20世纪90年代起，国外即将甲基强的松龙用于急性脊髓损伤的治疗［4-5］。但目前大多数的临床双盲研究及动物实验对于急性脊髓损伤的病例都主张采用大剂量MP冲击疗法治疗，而对于术中神经损伤(主要为神经牵拉伤及手术对神经刺激)的MP用法尚无定论。如何选择MP最佳用药方法、剂量和合理的用药时间以预防和治疗颈脊髓压迫出现的症状是国内外学者关注的问题。
有些作者采用大剂量MP冲击疗法治疗术中脊髓损伤以期改善术后效果，减轻手术所造成的神经损伤，效果明显［6］，但大剂量激素冲击可能会引起一系列并发症，且价格不菲。由于MP是一种人工合成的糖皮质激素，在静脉注射后30min后脊髓部位将出现峰浓度，并且其有效治疗时间很短。因此MP给药时间越早，预后越好［2］。我院目前开展的腰椎PLIF手术中，由于术中对硬膜及神经根牵拉较一般脊柱手术为重，术后脊髓及神经根继发性水肿出现的可能性较一般脊柱减压手术大，因此我们认为在手术过程中椎管减压前、后10min分别给予MP 500mg静脉快速滴入效果好，术后第1天起MP按照200、200、80、80mg静脉快速滴入，逐日减量，共应用4d。通过手术中在减压前后应用MP共1000mg，不是急性期使用的剂量，而是进行预防性使用减轻术后脊髓神经症状。并在术后4d内递减使用可以有效地维持MP的药物浓度，使其更好的发挥作用。采取静脉滴入途径可减轻MP对机体的不良反应。结果表明此方法安全有效。本研究结果显示，应用MP的患者在术后1d的感觉和运动评估较对照组差异有统计学意义。因此在腰椎PLIF围手术期采用MP治疗比对照组能更有效的预防由于手术所造成的神经及脊髓损伤。而对于3个月后远期的治疗结果无影响，说明整个治疗的远期疗效取决于手术本身对疾病的治疗作用。
围手术期应用MP可能会出现切口的愈合延迟或不愈合、严重者发生股骨头坏死肺部感染、骨质疏松等并发症。本组在围手术期应用MP尚未出现类似的情况，表明MP的应用是安全可靠的。由于MP的应用、溃疡病史和年龄与围手术期应激性溃疡的发生存在相关性，因此临床应用MP冲击和维持量治疗时，对于有溃疡病史和年龄偏大的患者要给予重视，应注意积极预防应激性溃疡的发生。我们在用药组应用MP的同时手术后均常规采用制酸剂保护胃黏膜但仍需要临床进一步观察。
参考文献
［1］邱勇，朱锋，王斌. 甲基强的松龙在脊柱矫形神经并发症高危人群中的应用价值［J］.中国脊柱脊髓杂志，2006，16(增刊)：13-16.
［2］Young W. Methylprednisolone and spinal cord injury［J］.J Neurosurg，2002，96(Suppl 1)：141-142.
［3］刘郑生，王俊生，王征，等，甲基强的松龙在脊髓型颈椎病外科治疗中的应用价值［J］.中国脊柱脊髓杂志，2004，14(5)：271-274.
［4］Harlbert RJ. The role of steroids in acute spinal cord injury：an evidence-based anlysis［J］.Spine，2001，15(26)：39-46.
［5］Obly N. Current concepts in the managerment of acute spinalcord injury［J］.J Vet Intern Med，1999，13(5)：399-407.
［6］陈，董扬. 大剂量甲基强的松龙在脊柱手术后的应用［J］.颈腰痛杂志，2003，24(1)：35-36.