【摘要】 目的 探讨器质性勃起功能障碍的确诊方法与步骤。方法 对86例经阴茎海绵体内注射罂粟碱30 mg合并自慰未能诱发勃起的患者，依次进行夜间阴茎勃起测定、振动龟头试验、视听觉性刺激试验、增加罂粟碱剂量（45 mg）注射等方法，观测阴茎勃起反应，逐一排除非器质性勃起功能障碍，最终可确诊器质性勃起功能障碍。结果 对检测的86例患者中有夜间勃起的患者为72.1%（62/86）；振动龟头勃起的患者为20.8%（5/24）；视听觉性刺激有勃起的患者为21.1%（4/19）；增加注射剂量有勃起的患者为13.3%（2/15）。经以上多种筛选试验均无勃起的13例患者可确诊为器质性勃起功能障碍。结论 通过依次筛选检查可以提高确诊器质性勃起功能障碍的准确性。
【关键词】 器质性勃起功能障碍 诊断 筛选步骤
从概念上看，诊断勃起功能障碍（erectile dysfunction， ED）并不太难，通过详细的病史资料、体格检查和一般实验室检查基本上可诊断，部分患者则必须通过一种或者多种特殊检查才能最后确诊。但要判断是器质性ED还是非器质性ED就相对较难，而直接确诊器质性ED则更加有难度。1982年Virag R.用海绵体内注射罂粟碱的方法诊断器质性ED［1］。由于该项特殊检查方法简单、创伤轻，迄今仍被国内外医生所接受，但其假阳性率比较高。为了准确诊断器质性ED，就有必要在应用海绵体内注射单项检查的基础上再采用其他方法进行进一步筛查诊断。我们在对海绵体注射试验表现为阴性，初步诊断为器质性ED的86例患者，依次进行分步筛查，逐一判断排除，以提高器质性ED诊断的准确度。
资料与方法
1.一般资料 主诉有ED，后经海绵体内注射罂粟碱30 mg合并自慰未能达到充分勃起的患者共86例。年龄18～58岁，平均年龄36.2岁。未婚患者36例，已婚43例，离异者7例。合并症中骨盆骨折并后尿道断裂术后8例，慢性前列腺炎56例，早泄18例，抑郁症5例。
2.方法 对初筛出来的患者依次进行夜间阴茎勃起测定、振动龟头诱发勃起试验、视听觉性刺激、第2次罂粟碱（45 mg）海绵体内注射，始终无勃起的患者可确诊为器质性ED。具体方法如下：①夜间阴茎勃起测定：首先对86例患者采用阴茎硬度测试仪（Rigiscan）进行夜间阴茎勃起测试，记录到1次勃起硬度达75%，勃起时间持续10分钟以上的患者判定为非器质性ED。1次测量无夜间勃起的患者连续测量2个晚上，仍无夜间勃起的患者进行下一步检查。②振动龟头诱发勃起试验：采用电动按摩器（Brother）对24例无夜间阴茎勃起的患者进行龟头振动刺激，观察阴茎能否充分勃起，无勃起的患者再进行下一步检查。③视听觉性刺激（Audio visual sexual stimulation，AVSS）试验：对振动龟头无勃起的19例患者在AVSS中接受阴茎勃起硬度实时监测，记录到1次勃起硬度达75%，勃起时间持续10分钟以上的患者判定为非器质性ED，无勃起的患者再进行第2次罂粟碱（45 mg）海绵体内注射检查。④AVSS勃起阴性的15例患者接受第2次罂粟碱（45 mg）海绵体内注射，无勃起的患者基本上可诊断为器质性ED。
结果
在86例被检测的患者中，依次进行相应的检测，逐步检测发现夜间阴茎勃起测定有勃起能力的患者达62例（占检测人数的72.1%），24例无勃起，再进行振动龟头勃起试验，有勃起能力的患者达5例（占检测人数的20.8%），19例无勃起，继而进行视听觉性刺激试验，有勃起能力的患者达4例（占检测人数的21.1%），15例无勃起，最后进行海绵体内二次注射，有2例勃起（占检测人数的13.3%）。经过序列检查后有73例患者有勃起能力，占检测人数的84.9%。只有13例（15.1%）患者始终无勃起，可诊断为器质性ED。
讨论
阴茎勃起是一个相当复杂的生理过程，其血流动力学原理是当阴茎海绵体动脉扩张和阴茎海绵体平滑肌松弛后大量血液快速流入阴茎海绵窦［2］，此时阴茎的流血入量大于流出血量，阴茎海绵体内压不断增高，阴茎海绵体膨胀到一定程度后，形成对海绵窦流出的血管的压力增高，海绵体血液流出受阻，使阴茎海绵体压力进一步增高，引起阴茎充分勃起。
海绵体内注射血管活性药物（罂粟碱、酚妥拉明等）的作用机理是扩张阴茎血管和松弛海绵体平滑肌，使之动脉血液灌注增加，从而导致阴茎勃起。所以海绵体内注射血管活性药物试验被视为一种简单、有效的器质性ED诊断和鉴别方法［3］。但是，也有研究者对这种诊断方法提出质疑，认为不少患者在海绵体注射罂粟碱后无勃起，在借助阴茎按摩、振动或者负压装置又能让勃起达到满意程度［4］。临床上可以观察到部分患者在接受海绵体注射时心理紧张、四肢冰冷，这种情绪状态可能影响阴茎血管的扩张，从而影响阴茎勃起。
振动阴茎可刺激龟头传入神经感受器，使患者在愉悦的感受中减少紧张、逐渐出现性欲勃起。另外还可通过刺激骶髓勃起反射弧的兴奋促进阴茎反射性勃起。因此，振动龟头诱发的勃起汇合了性欲勃起和反射性勃起。对海绵体内注射罂粟碱以及夜间阴茎勃起测定时无勃起的24例患者中，经振动龟头诱发勃起5例，也说明器质性ED的诊断项目均有一定的局限性和偶然性。
视听觉性刺激试验（AVSS）是患者通过音像视觉和听觉刺激大脑皮层勃起中枢，诱导勃起的一种方法。同时接受阴茎勃起硬度实时监测，判断是否有勃起。此项检查必须严格在相关实验室进行，可以进一步区分器质性ED和心理性ED。本组观察的19例用视听觉性刺激试验的患者中，有4例产生勃起。
对于一次海绵体注射阴性的患者，进行再次注射或者加大注射剂量［6］ 。有少数患者同样可以在再次注射或加大药物剂量时，产生勃起。本文观察15例再次注射或者加大注射剂量中的患者有2例产生勃起。通过序列检查发现，阴茎海绵体内注射血管活性药物是诊断ED的常用方法，但是由于个体的差异、注射药物的量效等关系，该检测结果不足以作为确诊器质性ED的依据。如果用单一某种方法对ED患者进行检查来确诊器质性ED的准确率并不高，应依次用不同的方法进行进一步检查，才能提高准确率，减少假阳性率。
参考文献
［1］Virag R. Intracavernous injection of papaverine for erectile failure［J］.Lancet，1982，23（2）：938.
［2］张 滨，王庭槐，吴家清.阳痿及早泄患者阴茎海绵体内压测定［J］.广东医学，2000，21（10）：836.
［3］肖 凯，近藤保彦，佐久间康夫.日本治疗勃起功能障碍的现状与展望［J］.中国男科学杂志，2005，19（2）：1.
［4］Donatucci CF，Lue TF.The combined intracavernous injection and stimulationtest：diagnostic accuracy［J］.J Urol，1992，148（1）:61.
［5］李飞平，陈 斌，王益鑫，等.海绵体内联合用药对筛选非血管性勃起功能障碍剂量选择的研究［J］.中国男科学杂志，2001，15（3）：186.
［6］王德生，袁运朱.动脉原性阳萎的诊断与外科手术治疗的体会［J］.中国现代医学杂志，2003，13（3）：83.