【关键词】 电视宫腔镜；内膜切除术；异常子宫出血
子宫内膜电切术是利用宫腔镜在电视下切除或破坏子宫内膜，达到控制出血的目的，是替代子宫切除术治疗功能性子宫出血的一种安全有效的手段。我院自2000年8月～2007年10月应用电视宫腔镜对58例患者实施子宫内膜切除术，全部治愈出院，现总结报告如下。
资料与方法
1.一般资料 本组58例，年龄33～49岁，平均年龄41岁，均未绝经，宫腔深度小于10 cm，均为经产妇，无再生育要求，所有患者均表现为月经量增多，持续时间17.5±8.1天，病史3.8±1.7年，子宫体积＜孕12周大小，其中≥孕10周19例，＜孕10周 39例，中、重度贫血12例，合并高血压、糖尿病各1例。接受治疗的原因依次为：功能失调性子宫出血、黏膜下子宫肌瘤（≤5 cm）、子宫内膜息肉。术前常规妇科检查、B超、子宫内膜病理学检查、宫颈细胞学检查，除外恶性病变，子宫内膜预处理使内膜薄化49例，其中口服米非司酮10～12.5 mg，Qd，连用4～8周20例；Danazol每日口服600～800 mg，连用3～12周15例；术前刮宫术14例。 术前未行子宫内膜预处理9例。
2.手术方法 采用美国stryker公司的成套设备，宫腔镜设备为直的硬镜，12°4 mm光学视管，采用高亮度纤维冷光源，通过微型摄像头，将宫腔图像借电视屏幕显示。术前行全身检查、妇科检查、B超及血尿常规检查、并进行刮宫术及阴道消毒，术前一天晚宫颈置扩张棒或海藻棒扩张宫口至10～12 mm，连续硬膜外麻醉，5%葡萄糖液［1］或4%甘露醇做膨宫液，设定膨宫压力100 mmHg，流速450 ml/min，根据具体切割效果设定功率，一般电切电流功率60～100 W，电凝功率70～130 W，原则是以最小的电功率取得最佳手术效果。宫腔镜子宫内膜切除术操作要点：在膨宫泵的持续灌流状态下，将电切镜经宫颈置入宫腔，先观察宫腔内病变，然后电切子宫内膜，选用环状电极和滚球电极，用垂直切割环先切宫底至两角，然后以每秒3 cm速度自上而下分段切除宫体部内膜，深达内膜基底层及其下方2～3 mm肌肉组织，不伤及较大血管，且无组织被牵扯感觉，终止在子宫颈内中下方1 cm，两侧子宫角部内层较薄，内膜切除时，不宜过深，为防止子宫穿孔，提高疗效，可在内膜切除后，应用球形电极全面电凝暴露的肌层。
结果
本组共58例，手术经过顺利，手术时间15～50 min，平均30 min，术中估计出血量5～70 ml，平均35 ml，术后6 h离床活动，预防性应用抗生素2～3 d，3～5 d后出院，术后经3～24个月随访，出现闭经者33例，月经显著减少者17例，恢复正常者4例，再次内膜切除者4例，系因术前未行子宫内膜预处理。
讨论
宫腔镜子宫内膜切除术是近来对于药物治疗无效的异常子宫出血一种新的治疗方法，从而免除了很多患者切除子宫。它具有不开腹、创伤小、手术时间短、出血少、痛苦轻、术后恢复快、住院时间短、近期病率低、远期无因切除子宫影响卵巢血供，从而影响卵巢功能的缺点 ［2］，所以越来越被广大患者所接受，是较为理想的术式。
宫腔镜子宫内膜切除术是一种手术操作，为保证手术安全及疗效，需注意以下几点：
1.术前子宫内膜预处理 术前可使用假孕疗法或假绝经疗法，使内膜薄化，减少切割组织厚度，内膜血管减少，减少术中出血，国外学者倡导使用GnRHa类药物，可使子宫内膜及脑组织Na+K+ATP酶活性增强，降低稀释性低钠血症发生率，并可保护脑组织，缩小子宫体积，利于手术顺利进行。此种方法需时较长，受月经周期限制，且增加患者费用，不易为患者接受。术前刮宫术不影响手术时机选择，同时适合于急性大出血患者，避免了药物对机体内分泌系统影响，可以快速有效减少内膜厚度，暴露基底层，是一种快速简单安全、有效内膜预处理方法。
3.手术并发症及防治 并发症有出血、子宫穿孔、过度水化综合征、盆腔感染、宫腔粘连、宫腔积血、空气栓塞、周期性腹痛等，为防止并发症发生笔者认为可采取如下措施：①在B超监护直视下手术，术中严格心电监护；②切除内膜及浅肌层深度不超过4 mm，可防止子宫穿孔［3］；③术后2周，门诊常规扩宫，可防止宫腔积血发生［4］。
4.手术医师培训 宫腔镜手术医师应熟悉宫腔镜器械，能解决器械故障，具有丰富的宫腔镜诊断经验，开腹手术经验，能处理手术并发症和术中意外。对手术者进行分级培训，以降低由于手术不熟练所致并发症的发生。文献报道，100例以内的并发症发生率为13.3%，以后平均为3.6% ［5］，建议助手应该至少进行50例以上手术助手工作后方可过渡至手术者。
综上所述，宫腔镜子宫内膜切除术，简单快捷，并发症少，为目前治疗异常子宫出血较理想的手术方法，其价值和安全性取决于手术对象选择，术前子宫内膜的预处理，可调流量的膨宫泵扩张宫腔的最大程度，以满足宫腔手术的能见度，以及熟练的手术操作技巧。值得注意的是内膜切除术并非可靠的避孕措施，术后病人应继续避孕，即使完全闭经仍有怀孕的危险，术后也有发生宫外孕的可能［6］。
参考文献
［1］冯力民，夏恩兰.宫腔镜电切术中应用5%葡萄糖灌流液的安全性研究［J］.中华妇产科杂志，1996，31:304.
［2］王丽玲，步红英.宫腔镜电切术治疗子宫异常出血40例临床分析［J］.实用妇产科杂志，2003，19(6)：377-378.
［3］余艳红，全 松，Mann M Yang，等.子宫内膜切除术治疗月经过多［J］.中国实用妇科与产科杂志，2002，18（8）：503-505.
［4］［英］/leflerHT...//Jam Assoc Gynecol Laparose 改良子宫内膜切除术的长期随访研究［J］.国外医学·妇产科学分册，2003，10（4）：517-520.
［5］Fahlenkamp D，Rassweiler Zj，Fornara P，et al.Complicapions of laparoscopic procebures in urology:experience wiph3407propedu resat4German centers［J］.J Urol，1999，162（3Pt1）：65-770.
［6］纪新强，荣凤年，编译，刘尔珍，江 森，审校.子宫内膜去除术［J］.国外医学·妇产科学分册，1996，23:170.