作者：唐移忠，莫可良，曾定元，秦梅
【关键词】 宫颈上皮；瘤样病变；环形电切
宫颈上皮内瘤变（cervical intraepithelial neoplasia，CIN）是一组与宫颈癌密切相关的癌前期病变，反映宫颈癌发生发展中的连续过程，包括子宫颈非典型增生及子宫颈原位癌。而宫颈癌的发病率始终在妇科恶性肿瘤中占据首位，严重威胁着妇女的健康。积极处理CIN 可以阻断病程，预防宫颈癌的发生，早期诊断可以达到治愈［1］。我院自2005年4月～2007年8月，通过薄层液基细胞学（thinperp cytologic test，TCT）、阴道镜检查及镜下活检，行宫颈环形电切术（LEEP）治疗宫颈上皮内瘤样病变98例，出血少、安全、有效。现分析如下。
资料与方法
1.一般资料 自2005年4月～2007年8月在我院妇科门诊就诊，主诉接触性阴道出血，白带多，或妇女普查者行TCT检查，结果为不典型鳞状细胞（ASCUS）以上，在阴道镜下行多点活检，确诊为CIN 98例。其中，CINⅠ19例（经物理和药物治疗效果不好者），占19.38%；CINⅠ～CINⅡ36例，占36.73%；CINⅡ30例，占30.61%；CIN Ⅲ 29例，占13.26%。患者年龄为21～54岁，其中21～30岁34例；31～40岁46例；大于40岁18例。均行LEEP手术。
2.手术方法 采用美国ellman公司生产的LEEP环切电刀，频率3.8 MHz，透热输出功率及电凝功率为30～40 W。月经干净3～7天行LEEP治疗，术前根据阴道镜活检定位病变范围CIN级别选择不同型号的LEEP刀头，最常用的尺寸是20×15 ㎜、20×10 ㎜、10×10 ㎜；功率设置：选择BLEND（切、凝混合）档，功率设置在40 W。取截石位，常规消毒外阴、阴道及宫颈，铺巾暴露宫颈后，用碘液再次确定病变范围，局麻用1%利多卡因10 ml，在转化区外侧的12、3、6、9点注射。电圈进出的位置：宫颈的高度鳞状上皮内病变（HSIL）应选择在转化区病变边缘外侧3～5 ㎜处，宫颈的低度鳞状上皮内病变（LSIL）应选择在转化区病变边界进出，以宫颈自左向右（或自下而上），从转化区9点外侧垂直插入，水平横向平缓地移动至3点外侧垂直向上滑出，深度15～20 ㎜。切除组织标记定位送病检。术后创面用球状电极止血或电凝止血，随后，局部用碘伏纱布压迫填塞，嘱24 h后自己取出。切除组织均送病理检查。
3.术后观察和疗效判定 术后10个月每周随诊1次，观察宫颈修复情况。术后1年每3个月作细胞学及阴道镜检查，若正常第2年改6个月1次细胞学及阴道镜检查。疗效判定：术后半年无CIN病变为治愈；术后1年内仍有CIN为病变持续存在；所有的患者均随访12个月以上。
结果
1.手术情况 98例手术患者手术时间5～15 min（14±0.5 min）；术中出血量5～20 ml（15±2.5 ml）。
2.LEEP病理标本与阴道镜下病理活检对照 63例（64.28%）LEEP与阴道镜下点状活检病理完全符合，术后CIN级别上升10例（10.20%），级别下降25例（25.51%）。详见表1。
表1 LEEP病理标本与阴道镜下病理活检对照（略）
3.术后随访 LEEP术后，CIN Ⅲ中1例为原位癌作全子宫切除，1例为浸润癌行根治术。其余96例术后创面：1周可见阴道分泌物增多，呈淡黄色或淡红色，痂皮形成。其后由于痂皮脱落创面出现少许渗血。术后1周复查，给予阴道、宫颈碘伏消毒，防止感染。其中3例，术后15 d，宫颈结痂脱落时出现创面渗血稍多，给电凝止血，局部敷致康胶囊，并纱布填塞止血。96例术后4周复查，宫颈光滑，外观完全恢复自然状态。术后3个月TCT，93例阴性，1例为CINⅠ～CINⅡ，2例为CINⅠ，阴道镜检查未见异常。随访中正常者每3个月复查1次TCT，连续2次正常者改半年复查1次，所有病例全部随访12个月。92例无复发者，治愈率为95.83%（92/96）。
讨论
LEEP由法国学者Cartier（1981）首创，20世纪90年代开始广泛应用，其原理是经电极尖端产生3.8 MHz高频电波，在接触身体后由组织本身产生阻抗，吸收电波而瞬间产生高热来完成各种切、割、凝止血的手术目的，这种手术广泛应用于治疗CIN各级病变。在宫颈癌早期诊断中具有临床实用价值，是目前治疗宫颈病变较理想的方法［2］。其优点为快速简便、廉价、并发症少，便于门诊治疗［3］。能够获得足够的宫颈组织进行病理诊断。因LEEP系在低电压下工作，环形金属丝电环切除组织边缘无炭化区，可供病理学检查［4］。
近年来，宫颈癌的发病呈上升趋势，表现为年龄越来越年轻，CIN的发生率明显增加。且有发展为浸润癌的可能，应早期诊断和治疗。子宫颈上皮内瘤变作为宫颈癌的前期病变，其发展成宫颈癌需要一个过程，一般为10～15年，如果在此期间经过广泛有效的筛查，规范子宫颈病变的诊断治疗过程，将是预防宫颈癌的有效途径［4］。LEEP能较彻底地切除病变组织，阻断宫颈病变的进一步发展。本组病人均采用利多卡因局麻，无明显痛苦、术中出血也不多，术后仅有3例在脱痂时出血如月经量，考虑与创面感染及烧灼面面积大造成大片脱痂引起，故术前应排除阴道及宫颈急性感染，术后预防性应用抗生素并合理掌握手术范围和深度［5］。98例LEEP手术标本中，术前术后病理诊断一致者63例（64.28%），术后病理级别下降25例（25.51%），可能与阴道镜活检时取材在病变严重部位有关。术后级别上升10例（10.20%），发现宫颈浸润癌1例，说明LEEP应用对宫颈病变的诊断起了肯定的作用，弥补了阴道镜对宫颈暴露不清的缺点，而单靠阴道镜活检诊断有可能遗漏部分严重病变部位。也有学者认为LEEP与阴道镜下多点活检可相互补充［6］。本组LEEP手术一次成功率高达95.83%，治疗效果好，复发率低。对于年轻有生育需求者，因不影响生育，应为首选，LEEP术后分娩方式，以剖宫产为宜。
总之，宫颈细胞学检查、阴道镜下活检、LEEP术后病理诊断是宫颈病变理想的诊断和治疗手段。LEEP以其省时、简单、安全、费用低廉、宫颈管病变处理好，对邻近组织损伤小，同时具有手术时间短、术中出血少、并发症少、治愈率高的优点，术后切片及切缘又能病理检查，而成为最好的锥切方法，将会得到更广泛的应用。在宫颈癌早期诊断中具有临床实用价值，值得推广应用。
参考文献
［1］郎景和.子宫颈上皮内瘤变的诊断与治疗［J］.中华妇产科杂志，2001，36（5）：261.
［2］Murta EF，Silva AO，Silva EA.Clinical significance of a negative loop electrosurgical excision procedure，conization and hysterectomy for cervical intraepithelial neoplasia［J］.Eur J Gynaecol Oncol，2006，27（1）：50-52.
［3］曹泽毅.中华妇产科［M］.第2版.北京：人民卫生出版社，2004，2026.
［4］卞美璐.高频电波刀在妇科手术中的应用［J］.引进国外医药技术设备，1999，5（8）：30-32.
［5］Natee J，Therasakvichaya S，BoriboonhirunsarnD. Prevalence and risk factors for residual cervical neoplasia insubsequent hysterectomy folloing LEEP orconization［J］.J Med Assoc Thai，2005，88（10）：1344-1348.
［6］邓元洪，夏恩兰，孟 戈，等.宫颈环形电切术.治疗宫颈病变而不影响生育的新方法［J］.中国计划生育学杂志，2002，7（81）：422-425.