老年上消化道出血并急性心肌梗死抢救成功三例报告

【关键词】 急性心肌梗死；上消化道出血

　　老年上消化道出血(GIB)是消化系统常见的临床急症，常伴有血容量减少而引起的急性全身循环的血流动力学改变，出现急性心肌梗死（AMI），严重者可危及生命。统计AMI以GIB为诱因者占1.4％，国内报道单纯GIB病死率约为10%，单纯AMI死亡率为30%左右，近10年来，采用溶栓疗法后下降至8%左右［1］。据文献报道，老年GIB合并AMI者死亡率为38.1%［2］，显著高于单纯GIB或AMI者，甚至大于两者的总和。老年患者基础疾病多，出现GIB合并AMI者，易出现多脏器功能衰竭，治疗难度大，预后差。本文就我科抢救成功的3例患者报道如下。

　　临床资料

　　例1，李××，男，78岁，因“反复上腹部隐痛30年，加重2天”于2001年3月12日入院。既往有“冠心病20余年、高血压10余年”病史。胃镜检查提示：十二指肠球部溃疡。查体：血压（BP）130/70 mmHg，心肺未闻及杂音；腹软，上腹部压痛。次日出现呕吐少量咖啡色胃内容物，量约30 ml，解柏油样便，量约50 g，大便潜血阳性，血红蛋白浓度（Hb） 110 g/L；心电图未见异常。予静滴氯化钠注射液100 ml＋泮托拉唑40 mg抑酸，静滴5％葡萄糖注射液＋止血芳酸0.2 g＋止血敏0.5 g、口服云南白药止血治疗，呕吐、便血症状缓解。3日后晨起患者突感上腹部疼痛明显加重，伴呼吸困难、全身出冷汗。查体：Bp 90/50 mmHg，双肺底可闻及明显湿性啰音，心率98次/分，未闻及杂音。急查心电图示：Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段弓背上抬0.2～0.3 mV；肌钙蛋白（cTnI）阳性；肌酸激酶同工酶（CKMB） 68 U/L；Hb 91 g/L。诊断为急性下壁心肌梗死伴急性左心衰。经扩冠、镇痛、升压、改善心肌代谢等抢救治疗。1周后心电图ST段弓背上抬恢复正常，cTnI 阴性，Bp120/60 mmHg；3周后，Hb恢复正常。
　　
　　例2，患者季××，男，82岁，因“解柏油样便3次，每次量约50～100 g”于2006年4月22日入院。既往有“胃溃疡、冠心病、右肾萎缩”等病史。入院查体：血压 120/75 mmHg；心肺未闻及杂音；腹软，上腹部轻度压痛。Hb 86g/L；大便潜血阳性。心电图示：窦性心律，偶发房性早搏。予抑酸、止血治疗，拟查电子纤维胃镜。当天15时左右，患者突然出现呼吸困难、咳少量白色泡沫痰，全身出冷汗。查体：血压120/85 mmHg，呼吸32次/分，双肺满布湿罗音；心率96次/分，频发早搏9～10次/分，心尖区可闻及收缩期杂音Ⅲ/Ⅵ级，向左下传导。急查床旁心电图示：窦性心律，频发房性早搏，V3～V5导联ST段下斜型下移0.15～0.3 mV。肌酸激酶（CK）667 U/L，cTnI 阳性。诊断为非ST段抬高型心肌梗死并急性左心衰。3天后出现急性肾功能不全。经扩冠、利尿、强心治疗1周，适当扩容，共输血400 ml，复查心电图ST段恢复正常，cTnI阴性，CK 129 U/L，Hb 90 g/L。
　　
　　例3，龙××，男，74岁，因“反复胸闷、心前区疼痛一月余，加重3天”于2007年7月17日入院。既往有“高血压病、糖尿病、冠心病”病史。查体：血压98/60 mmHg，心肺听诊无异常，肝脾肋下未触及。心电图示：V4、V5 T波双向；Hb 76 g/L；大便潜血阳性。追问患者既往有胃溃疡、消化道出血病史。予抑酸、止血治疗。次日凌晨4时患者突然出现胸骨后压榨性疼痛，伴出冷汗，含服硝酸甘症状不缓解。急查心电图提示：V4～V6导联ST段水平下移1.5～2.5 mV，伴T波倒置；cTnI阳性；CK 460 U/L；CKMB 86 U/L。诊断为非ST段抬高型心肌梗死。经扩冠、抑酸、改善心肌营养及共输血400 ml等治疗1周后，心电图恢复正常，CK、CKMB均正常。

　　讨论

　　1.本组具有以下特点：①均为老年患者，平均年龄78岁，基础疾病多，均有2种以上疾病；②消化道出血时，使用过止血药物，可能为心肌梗死诱因；③心肌梗死症状不典型，1例以呼吸困难为主，1例为原有上腹疼痛加重；④2例心电图检查为非ST段抬高型心肌梗死，2例并发急性左心衰竭，1例并发急性肾功能不全；⑤治疗难度大，因并发症多，给临床治疗带来一定难度。
　　
　　2.老年GIB并AMI的发病机理可能与下列因素有关：①老年人心血管结构和生理功能的退行性改变，常发生冠状动脉硬化，管腔变窄，使动脉的灌注对血容量的依赖性增加［3］；②GIB使血容量急骤减少，在已有冠状动脉管腔狭窄的基础上，冠状动脉的灌流量骤降，使心肌持续性缺血超过1小时，致心肌坏死而发生心肌梗死［4］；③GIB后凝血机制被激活，机体处于高凝状态；④GIB后应用止血药物使血流减慢，血液浓缩，血黏度增加，易使血栓形成［5］；⑤GIB后交感神经兴奋，体内儿茶酚胺释放增加，血管收缩，心率增快，心肌耗氧增加，诱发心肌梗死［2］。
　　
　　3.老年GIB并AMI，多脏器功能衰竭发生率高，多出现心功能不全、肾功能不全等，原因可能为：①随着年龄增长，老年人心脏发生退行性病变，心肌收缩力减弱，心室壁顺应性减低，心排血量减少，心功能储备差，一旦发生急性心梗，易造成急性左心衰竭［6］；②老年患者多伴肾小动脉硬化，对血容量下降非常敏感，GIB时，血容量减少，而急性心梗、左心衰致心排血量减少，导致肾灌注减少，进而使肾小球滤过率降低，导致急性肾功能不全［1］。
　　
　　4.本组3例抢救成功，除与患者消化道出血量相对较少、心肌梗死面积不大有关外，可能与早期发现、早期诊断、早期治疗有关。故在老年消化道出血患者治疗中，严密观察其生命体征的同时，亦应根据其临床表现，动态观察心电图变化，发现心电图变化即刻检测血清心肌标记物，以及时发现其心血管系统合并症，及时治疗，挽救患者生命。治疗以抑酸、扩张冠脉、改善心肌营养代谢治疗为主，抗凝、止血剂慎用；贫血明显时，适当小剂量、分次输红细胞；急性左心衰竭时，给予利尿剂治疗；急性肾功能不全时，可适当扩容；老年合并多种疾病，出现消化道出血时，禁用溶栓治疗。

参考文献

　　［1］陈灏珠.实用内科学(下册)［M］.第12版.北京：人民卫生出版社，2005，1479-2077.

　　［2］陈 伟.老年人急性上消化道出血合并心肌梗死21例临床分析［J］.临床医学，2004，24(2)：52-53.

　　［3］姚光辉，余新，张毓英，等.168例70岁以上老年人急性心肌梗死的临床分析［J］.心脑血管病防治，2004，4(1)：43-44.

　　［4］黄凤珍，尚衍寅，庞 栋，等.消化道大出血合并急性心肌梗死18例分析［J］.中国心血管杂志，2006，11(4)：317-318.

　　［5］陈庆英.高龄上消化道出血并大面积心肌梗死抢救成功1例［J］.解放军保健医学杂志，2003，5(4)：222.

　　［6］刘海涛.老年人急性心肌梗死合并急性左心衰竭40例分析［J］.临床研究，2007，4(11)：42-43.