【摘要】 目的 探讨三种不同固定方法对髌骨骨折后膝关节功能的影响。方法 58例髌骨骨折患者分为三组；A组19例选择采用丝线环扎荷包法；B组19例选择采用克氏针张力带固定法；C组20例选择采用镍钛聚髌器固定法治疗，并随访三组治疗效果。结果 术后3个月各组膝关节活动恢复情况及术后6个月三组膝关节功能恢复情况：A、B两组及B、C组之间相比无统计学差异（P＞0.05），A、C组之间相比有统计学意义（P＜0.05）。结论 髌骨骨折应根据具体情况采用不同的治疗方法，才能达到最佳的治疗效果。
【关键词】 内固定；髌骨骨折
髌骨骨折是较常见的骨折之一，内固定方法有多种，各有其优缺点。我科分别应用丝线环扎荷包法、改良AO张力带固定法、镍钛聚髌器固定法治疗髌骨骨折58例，并观察各自疗效，探寻髌骨骨折最佳的治疗方法。
资料与方法
1.一般资料 我院2000年1月～2006年8月收治58例髌骨骨折患者，男37例，女21例，年龄l6～69岁，平均46.8岁。其中闭合伤41例，开放伤17例。横断骨折32例，粉碎性骨折26例，均为新鲜骨折，左侧30例，右侧28例。损伤原因：跌伤27例，车祸伤19例，坠落伤9例，其它3例。以上病例按不同治疗方法分为三组：A组19例选择采用丝线环扎荷包法；B组19例选择采用克氏针张力带固定法；C组20例选择采用镍钛聚髌器固定法。凡有开放性损伤并感染、全身多发伤及联合伤、伴有糖尿病、自身免疫性疾病、代谢性骨病者均排除。
2.手术方法 所有患者行连续硬膜外麻醉，清理关节腔及处理骨折面，直视下将髌骨复位，关节面平整后大巾钳暂时固定，根据患者病情采用以下三种内固定方法。①丝线环扎荷包法：用粗丝线围绕髌骨边缘作环状缝合，再用间断缝合法缝合髌骨两侧断裂的腱膜，并用粗丝线修补髌前断裂组织和扩张部，术后行长腿石膏固定6～8周。去石膏后逐渐练习膝关节活动。②克氏针张力带固定法：从髌骨的下缘自下向上分别纵行穿入两根平行的直径2 mm克氏针，在髌骨的上缘股四头肌腱处穿出针后，用18号钢丝于髌前以“8”字形绕4个针端后拉紧打结，以粗丝线修补扩张部及髌前断裂组织。一般术后不需外固定，但对粉碎性骨折需术后行石膏固定。3天后开始逐渐进行膝关节屈伸活动，2周拄拐下床活动。③镍钛聚髌器固定法：术中将碎骨解剖复位并缝合髌前组织，在保持髌骨解剖复位的情况下，分别在髌骨上缘和髌底韧带附丽处，选择与髌骨大小相适宜型号的镍钛聚髌器，在冰盐水中展开聚髌器的5只爪，使聚髌器正好能卡在整复好的髌骨上，沿关节囊破口处探查关节面平滑与否及被动屈伸膝关节以了解固定程度。满意后用45℃无菌盐水纱布均匀热敷聚髌器的腰及爪，聚髌器即恢复原有强度，记忆性聚合髌骨。对于严重粉碎骨折者，先行髌韧带周围荷包缝合，使之成为相对完整的上下骨折后再复位固定，保持关节面平整。术后3天进行股四头肌收缩练习，术后1周进行膝关节屈伸活动，2周后可拄拐行走。
3.评定标准 术后3个月对三组病人分别进行膝关节主动活动度测定，采用改良膝关节活动度(ROM)评价标准［1］：①优：膝关节伸屈正常，或伸正常，两膝关节屈曲度相差20°以内，关节面解剖复位；② 良：膝关节伸正常，两膝关节屈曲度相差21°～35°，关节面移位＜5 mm；③可：膝关节伸正常，两膝关节屈曲度相差＞35°，但能屈曲到90°，骨折延迟愈合，关节面移位5～10 mm；④ 差：不能达到上述标准者。术后6个月对三组患者分别采用许硕贵等［2］膝关节功能评定标准，优:膝关节功能正常，髌骨关节面解剖愈合；良:膝关节功能正常，偶痛，或伴有髌骨关节面阶梯≤2 mm；可:膝关节伸屈可达健侧水平，但下蹲吃力，膝部时有酸痛感，或伴有髌骨关节面阶梯＜3 mm；差：膝关节屈曲≥90°，但不能完成下蹲，膝部经常酸痛且明显，或伴有髌骨关节面阶梯≥3 mm。
4.统计学处理 采用SPSS13.0软件进行数据处理，以Fisher确切概率法作统计学分析。
结果
1.各组膝关节活动恢复情况 本组58例均获随访，各组膝关节活动恢复情况见表1，术后3个月三组膝关节活动度数据经统计学处理：A、B两组及B、C组相比无统计学意义（P＞0.05），A、C组相比有统计学意义（P＜0.05）。
表1 术后3个月三组膝关节活动度比较（略）
注：三组之间优良率比较，因 N=39（N＜40），宜用四格表资料的Fisher确切概率法直接计算累积概率：A、B组之间，P=0.091 (P＞0.05)；B、C组之间， P=0.695(P＞0.05)；A、C组之间， P=0.019(P＜0.05)。
2.膝关节功能恢复情况 术后6个月各组膝关节功能恢复情况见表2，三组膝关节功能恢复情况数据经统计学处理：A、B两组及B、C组相比无统计学差异（P＞0.05），A、C组相比有统计学意义（P＜0.05）。
表1 术后6个月三组膝关节功能恢复情况（略）
注：三组之间优良率比较，因 N=39（N＜40），宜用四格表资料的Fisher确切概率法直接计算累积概率：A、B组之间，P=0.079(P＞0.05)；B、C组之间， P=0.661(P＞0.05)；A、C组之间，P=0.014(P＜0.05)。
讨论
近年来对于髌骨骨折的治疗方法种类繁多。治疗的目的是使骨折端完全复位，恢复关节面的平整光滑，关节位置良好，尽可能早期功能锻炼，降低骨折后期的并发症，防止创伤性关节炎，预防膝关节粘连、强直，恢复关节的正常功能。本文通过用三种不同方法对髌骨骨折进行处理并总结如下。
1.治疗方法的选择 从本组病例资料看，髌骨骨折以横断、粉碎较为常见，虽治疗方法较多，但我科根据不同病例施行的手术内固定方法有三种：对开放性骨折尽可能采取丝线环扎荷包法，对闭合骨折采用镍钛记忆合金聚髌器及克氏针张力带法，开放性骨折选择丝线环扎荷包法可以减少异物反应与术后感染。而对于髌骨严重粉碎性骨折，先行髌韧带周围荷包缝合，使之成为相对完整的上下骨折后再采用镍钛聚髌器固定复位固定，这种方法能使粉碎的多骨块达到解剖复位或近似解剖复位固定。
2.各方法治疗中的相关问题 丝线环扎荷包法虽是临床较常采用的方法，但操作必须仔细，要求解剖复位，否则常因关节面不平整而引起不良后果。术后因需较长时间固定对膝关节功能锻炼和恢复有一定影响；克氏针张力带法常因克氏针尾形成滑囊及刺破皮肤并发感染，及钢丝滑落等并发症而影响疗效。故选用克氏针及钢丝时应粗细合适，穿针位置适当偏于髌骨后关节面，不能穿出关节面，留于骨外的克氏针头不宜过长（约0.5 cm）。因有时伴针尾痛，部分病人很难做到早期活动；镍钛记忆合金聚髌器法因具有独特的形态记忆及持续的自动加压功能，恢复记忆后不会因骨折愈合及人体运动而松动。有利于早期功能锻炼，适合用于各种类型的髌骨骨折，尤其适用于粉碎性髌骨骨折。
本文通过对上述病例进行随访，术后3个月三组膝关节活动度及术后6个月各组膝关节功能恢复情况显示： C组在关节活动度及膝关节功能恢复情况优于A组（P＜0.05），而A、B两组之间及B、C两组之间关节活动度及膝关节功能恢复情况均无统计学意义（P＞0.05）。表明C组疗效虽优于A组，但A组与B组及B组与C组相比疗效无差异。因此，对于髌骨骨折应根据具体情况采用不同的治疗方法，因为每种方法各有其优缺点，须针对具体病情灵活运用，才能达到最佳的治疗效果。
参考文献
［1］谭 军，丰建民.骨科无衬垫石膏技术 ［M］.上海：第二军医大学出版社，2000，176.
［2］许硕贵，张春才，王 仁.镍钛聚髌器治疗严重粉碎性髌骨骨折［J］.中华创伤骨科杂志，2005，7(5)：429-432.