作者：张松 龙胜利 廖平 蔡荣 付堂贤
【摘要】 目的:探讨混合型全髋关节置换术治疗晚期股骨头坏死的临床疗效。方法:2004年4月至2007年4月应用混合型髋关节治疗21例晚期股骨头坏死患者。结果:全组随访1～4年，平均2.6年;全组患髋功能Harris评分：术前(45.0±5.8) 分，末次随访(87.5±3.9) 分;术后优良率86 %(18/21)。结论:混合型全髋关节置换术明显改善晚期股骨头坏死患者的生存质量，远期疗效有待进一步随访。
【关键词】 混合型全髋关节置换;骨坏死;股骨头
Abstract Objective: To assess the clinical effects of hybrid total hip replacement (HTHR) for patients with late osteonecrosis of the femoral head. Methods: 21 cases of late osteonecrosis of the femoral head were treated with Hybrid total hip replacement from April 2004 to April 2007. Results: All patients were followed up for at least 2.6 years postoperatively. The mean preoperative Harris hip score is 45±5.8 and Harris hip score for the last time of follow- up is 87.5±3.9. The postoperative rate of full function is 85 percent. Conclusion: The life quality of patients with late osteonecrosis of the femoral head is remarkably improved by HTHR. The long-term effect need to be farther studied.
Key words Hybrid total hip replacement; Osteonecrosis; Femoral head
晚期股骨头坏死(late osteonecrosis of the femoral head)是临床常见的一种可以高致残的疾病，姑息性保髋术已不适用。晚期股骨头坏死患者髋关节疼痛严重，活动明显受限，股骨头严重塌陷脱位，继发髋关节骨关节炎，需要采用人工关节置换术治疗。我们选取2004年4月至2007年4月由我科完成、资料完整的晚期股骨头坏死病例，全组采用混合型全髋关节置换术治疗，近期随访疗效满意，报道如下。
1 对象与方法
1.1 对象 本组21例，男14例(15髋)，女7例，年龄48～78岁，平均61.3岁;创伤性股骨头坏死11例，酒精性坏死8例，激素性坏死2例。全组病例均符合1986年日本联合情报中心股骨头坏死诊断标准[1];坏死分期采用1992国际骨循环研究会分期系统[2]。所有患者术后病理检查均符合晚期股骨头坏死诊断。全组采用混合型人工全关节术，即髋臼杯采用生物固定型假体，股骨柄采用骨水泥型假体。使用全髋关节假体情况:Plus-Fosun(北京)假体16例，Depuy(美国)假体3例，ZIMMER(美国)假体2例。
1.2 方法 全组患者入院常规检查心、肺、肝、肾功能，检查电解质、血糖、凝血功能，合并糖尿病患者控制血糖&<8 mmol/L;高血压患者控制血压：收缩压&<150 mmHg，舒张压&<90 mmHg;呼吸道感染、泌尿系感染应予控制;术前按照标准股骨和髋臼模版测量所需假体型号。
全组采用Gibson后外侧切口，从股骨近端切断短外旋肌，头颈交界处切开关节囊，保留股骨矩1.5 cm，摆锯锯断股骨头，清理髋臼盂缘和圆韧带。保持45°髋臼角、15°前倾角打磨髋臼，见点状出血为止，安装髋臼假体，自攻螺钉辅助固定;股骨上段扩髓，应用第三代骨水泥技术安放固定股骨假体，选择相匹配的人工股骨头假体，前曲、后伸、内收、外展患髋无脱位，结束手术。伤口置管引流24～48 h，24 h引流量&<50 mL时拔管;抗生素预防感染，预防下肢深静脉血栓(deep vein ombosis，DVT)形成。下肢被动功能仪锻炼(CPM)，术后1～2周后，患者可扶拐下地功能锻炼。
2 结果
全组随访1.3～4年，平均2.6年。髋关节功能评分按Harris评分标准评估，具体包括疼痛、功能、关节活动度、畸形4方面。优为≥90分，良为80～89分，可为70～79分，差为&<70分。术前患髋功能Harris评分为(45±5.8) 分;术后末次随访Harris评分为(87.5±3.9) 分。其中，优14例、占67 %(14/21)，良4例、占19 %(4/21)，可3例、占14 %(3/21)。
术后并发症：2例发生下肢深静脉血栓(DVT)，溶栓治愈，全组无肺栓塞并发症。1例伤口发生脂肪液化浅表感染，局部换药清除坏死组织，Ⅱ期缝合治愈。1例出现坐骨神经牵拉伤，理疗营养神经治愈。1例术后2月发生脱位，闭合复位成功，穿防旋鞋，行皮牵引6周。1例术后4年随访，X片显示股骨柄假体松动。患者无临床不适。1例发生髋臼假体松动、股骨头脱落(为先天性髋关节发育不良)，行翻修术治愈。
3 讨论
股骨头坏死是一种难治性疾病，一旦发生股骨头塌陷，保守的治疗方法很难获得满意疗效。人工股骨头置换术简单、技术水平要求不高、创伤较小，但出现假体下沉翻修率较高;而全骨水泥全髋关节置换有失败率较高、翻修术操作困难等缺点，应该慎重[3]。史振才等[4]报道全骨水泥全髋人工全髋关节置换长期随访假体松动率高，其中髋臼松动率50 %，股骨柄假体为62.5 %。我们采用混合型人工全髋关节置换治疗，全组随访1～4年，平均2.6年，近期疗效满意。
我们采用混合型人工全髋关节治疗晚期股骨头坏死，主要原因为本组患者年龄偏大，平均61.3岁，骨质疏松普遍存在;采用混合型人工全髋关节可减少假体远期松动率。Goldber[5]总结120例(125髋)实施混合型人工全髋关节术的患者，经过平均8.6年的随访，股骨柄假体松动率为1.6 %，髋臼松动率为4 %，临床疗效满意。Kim[6]对55例、平均年龄47.3岁、双侧股骨头坏死患者一侧使用骨水泥型股骨柄假体，另一侧使用非骨水泥型股骨柄假体，髋臼杯假体均为非骨水泥型。经过平均9.3年的随访，Kim认为随着骨水泥技术的提高及骨水泥型股骨柄假体设计的改良，无一例出现假体的无菌性松动，两种假体均获得长期满意的临床疗效。
本组2例发生下肢深静脉血栓(DVT)，DVT发生有3种原因:静脉滞流、静脉壁损伤、血液高凝状态。临床表现：患肢明显肿胀，腓肠肌区、踝区、足背压痛，踝关节被动背伸时小腿后侧疼痛。分析原因：术中牵拉压迫股静脉，静脉壁、内膜受机械性损伤;骨水泥的使用并发DVT明显高于非骨水泥组[7];合并糖尿病，术后血糖控制不佳;术前及术后长时间卧床与制动;年龄&>60岁。2例患者经抬高患肢、抗凝溶栓治愈。
1例术后2月发生脱位，分析原因为不正确锻炼，过度内收患肢所致。禁食12 h，行硬膜外麻醉，手法复位成功，穿防旋鞋，行皮牵引6周，待髋关节周围疤痕形成，未再脱位。1例出现坐骨神经牵拉伤，分析原因为术中过度牵拉压迫坐骨神经，髋臼拉钩直接挫伤坐骨神经。临床表现：坐骨神经径路烧灼样疼痛，咳嗽时加剧。人工全髋关节置换术中神经损伤的发生率0.7 %～3.5 %[8]，坐骨神经、股神经、闭孔神经、腓总神经均可能发生。经营养神经、针灸、理疗，3月后症状消失，恢复满意。1例伤口发生脂肪液化，浅表感染，伤口撕裂，人工关节未暴露。原因为患者体胖，合并糖尿病，术后血糖控制不佳(11～128 mmol/L)。调整血糖6～88 mmol/L，多次清创、换药，Ⅱ期在术室一次性关闭伤口成功。1例术后4年随访，X片显示假体周围透亮区&>2 cm，股骨柄假体松动。原因为假体周围骨溶解。患者无临床不适症状，未特殊处理。嘱减少活动量，定期复诊。Goodman[9]提出微动理论和微粒理论，阐述了假体无细菌性松动机制：由于假体微动产生磨损微粒，不同微粒激活界膜组织，产生各种局部因子，激活破骨细胞，使骨溶解，从而造成假体无细菌性松动。1例术后11月发生髋臼假体松动、股骨头脱落，分析原因为合并先天性髋关节发育不良，第一次手术锉磨髋臼深度不够，髋臼假体外倾角偏大。行翻修术，加深髋臼深度，恢复髋臼旋转中心，术后随访12月，无脱位发生。
总之，混合型人工全髋关节置换术治疗晚期股骨头坏死疗效肯定，可明显改善晚期股骨头坏死患者的生存质量。混合型人工全髋关节置换术远期疗效与手术技术、病人自身因素(年龄、性别、体重)、骨水泥技术等有关。本组术前患髋功能Harris评分为(45.0±5.8) 分;术后末次随访Harris评分为(87.5±3.9) 分。其中，优14例、占67 %(14/21)，良4例、占19 %(4/21)，可3例、占14 %(3/21)。但随访时间较短，平均2.6年，远期疗效有待观察。
参考文献
[1] Sugeno N，Kubo T，Takaoka K，et al.Diagnostic criteria for non-traunatic osteonecrosis of the femoral head[J].J Bone Joint surg，1998，81B:590.
[2] Bemard N.stulberg MD.Editoroal comment[J].Clin Orthop，1997，334:2.
[3] Ortiguera CJ，Pullian IT，Cabanela ME.Total hip artotal hip replacementoplasty for osteonecrosis :matched-pair analysis of hips with long-term follow-up[J].J Artotal hip replacementoplasty，1999，14:21-28.
[4] 史振才，李子荣，张念非，等.晚期股骨头坏死的人工关节置换术[J].中国矫形外科杂志，2005，11(13)21：1609-1611.
[5] Goldber VM，Ninonmiya J，Kelly O，et al.Hybrid total hip arthoplasty:a 7 to 11 year follow up[J].Clin Orthop，1996，333:147-154.
[6] Kim YH，Ob SH，Kim JS，et al，Contemporary total hip artotal hip replacementoiasty with and without cement in patients with osteonecrosis of the femoral head[J].J Bone Joint Surg(Am)，2003，85:675-681.
[7] Lieberman JR，Geerts WH.Prevention of venous total hip replacementombem-bolism aftee hip and knee artotal hip replacementoplasty[J].Joint Surg(Am)，1994，76:1239-1250.
[8] 邱贵兴，戴克戎.骨科术学[M].3版.北京：人民卫生出版社，2005：691-699.
[9] Goodman SB，Clin RC，Chious S，et al，A clinical-patho-logic-biochenical study of the membrane surrourding loosened and nonloosened total hip artotal hip replacementoplasties [J].Clin Orthop，1999，182:224