作者：李林林 余吉西 石建 崔春霞
【摘要】 目的：探讨低分子肝素合用倍他乐克与常规方法治疗不稳定型心绞痛（UPA）的疗效和安全性。方法：将UPA患者随机分为两组，观察组60例，对照组60例。两组均给予硝酸甘油10mg+5%GS 500mL静滴，并口服消心痛，观察组加用低分子肝素与倍他乐克。结果：两组在疗效上差异有统计学意义(P＜0.05)。结论：低分子肝素联合倍他乐克治疗不稳定型心绞痛疗效满意。
【关键词】 低分子肝素；倍他乐克；不稳定型心绞痛
不稳定型心绞痛（UPA）是一种严重并具潜在危险的急症状态，如不及时有效治疗，易导致急性心肌梗死（AMI）或猝死（SD）。目前认为很大程度上UPA是由冠脉粥样斑块破裂和（或）出血及附壁血栓所造成的。为寻求治疗UPA的有效方法，我院在常规治疗基础上加用低分子肝素与倍他乐克治疗，并进行比较，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 UAP为2006年5月至2007年10月间我院住院患者，以《内科学》（第六版）-冠心病不稳定型心绞痛定义为标准[1]入选120例。随机分为观察组、对照组，入选患者均符合下列条件：（1）胸痛反复发作；（2）发作时心电图ST段压低≥0.1mV或T波倒置；（3）肌酸磷酸激酶（CPK）峰值在正常范围内；（4）在冠心病二级预防基础上应用硝酸脂类药物48小时后仍有胸痛反复发作。观察组60例：男31例，女29例，年龄48～70岁，平均年龄56.5岁。对照组60例：男33例，女27例，年龄44～76岁，平均年龄52岁。两组年龄、性别、伴发疾病差异均无统计学意义（P＞0.05）。有糖尿病、肥厚型心肌病、主动脉瓣关闭不全、高血压、肝肾功能异常、血液系统疾病及具有皮下出血、尿潜血阳性、粪潜血阳性、眼底出血、出血性脑卒中、胃溃疡、肿瘤等出血倾向疾病均不入选。
1.2 治疗方法 两组病例均静脉滴注硝酸酯类药物，口服阿司匹林、消心痛，观察组加用低分子肝素与倍他乐克。低分子肝素（天津红日药业股份有限公司）4 100U，脐周腹部皮下注射，1次/12小时，连续用5天。倍他乐克（阿斯利康制药有限公司）每次6.25～25.00mg，口服，2次/天。观察两组用药前、后心绞痛临床症状改善率，用药前即刻、末次用药后4小时分别监测血小板计数（PLT）、血小板聚集率（PA-ADP）、纤维蛋白原定量（FIB）、凝血酶原时间（PT）、凝血酶时间（TT）、活化部分凝血酶时间（APTT）。
1.3 疗效评价 （1）显效：1个疗程后心绞痛发作消失；（2）好转：1个疗程后心绞痛发作次数减少一半以上，程度减轻，单硝酸异山梨醇酯用量减少一半以上；（3）无效：1个疗程后心绞痛发作次数及心绞痛程度均无减轻。出血标准以明确出血证据为准。
1.4 统计学方法 SPSS12.0软件对所有数据进行统计分析。计量资料用x±s表示，采用t检验；计数资料用率表示，采用χ2；P＜0.05认为差异有统计学意义。
2 结果
观察组心绞痛缓解时间1.8±0.2天较对照组3.4±1.2天明显缩短（P＜0.01），观察组心绞痛消失时间6.6±2.2天也较对照组11.3±2.7天明显缩短（P＜0.01），观察组临床疗效优于对照组（表1）。两组治疗前后出凝血指标的变化见表2。不良反应：观察组有3例注射部位出现瘀斑，更换部位后消失。
3 讨论
UAP的发生主要与冠状动脉粥样斑块纤维帽破裂及出血、血小板聚集及粘附增加、冠状动脉痉挛、血栓形成致冠状动脉管腔不完全阻塞有关[1]。研究表明，血栓形成是导致不稳定型心绞痛的最主要原因，因此目前主张采用早期抗凝疗法。多种医疗文献及循证医学结果均显示抗凝治疗能明显改善患者的症状及预后。Mulcahy等[2]报告UAP演变为AMI的发生率为9%～25%。血液高凝状态也是UAP不可忽视的重要原因，Kospie随访了一组AMI的存活者，分析了13例再梗和无再梗患者的血凝状态，发现再梗患者血表1 两组临床疗效比较表2 两组治疗前后出凝血指标的变化浆纤维蛋白原浓度较高，PT缩短。本文观察组应用低分子肝素后FIB及PT与对照组比较差异有统计学意义（P＜0.01）。
观察组使用的低分子肝素钙是一种新型的抗凝剂，是普通肝素通过酶解而成，它是一种糖胺聚糖，具有高比例强抗因子Ⅹa活性和弱抗凝血酶Ⅱa作用，对血小板功能影响小，出血等不良反应相对较小，故不需要监测和调整剂量。低分子肝素钙不易被血小板第Ⅳ因子灭活，与血浆蛋白和内皮细胞结合减少，呈剂量依赖性，且半衰期长，对与血小板结合了的Ⅹa亦有抑制作用[3-4]。与普通肝素相比其优点是相对分子量小，血浆蛋白非特异性结合少，生物利用率高，半衰期长，抗血栓明显，同时低分子肝素钙还能降低血液粘稠度、改善不稳定型心绞痛患者心肌血液灌注[5]。国内研究认为在常规治疗基础上加用低分子肝素钙治疗不稳定型心绞痛患者与普通肝素具有相似的临床疗效，但出血率明显低于对照组，且无需多次抽血监测APTT，临床应用经济、方便、安全[6]。冠状动脉痉挛及交感神经过度活动，儿茶酚胺分泌过多或心肌代谢异常所致心肌缺血和氧供不足亦会导致UAP。倍他乐克作为一种不具有内源性拟交感活性的心脏选择性β受体阻滞剂，是治疗心绞痛联合用药的首选药物，能显著降低儿茶酚胺释放量，降低血压和心率，从而降低心肌耗氧量，减少心肌缺血，减少冠状动脉损伤，增加冠脉血流储备，但对抑制心肌收缩力很微弱。
本组观察结果显示在常规治疗基础上加用低分子肝素与倍他乐克治疗不稳定型心绞痛患者后，观察组心绞痛缓解时间及消失时间较对照组明显缩短，血凝状态有所改善，临床疗效优于对照组，用药后部分出凝血指标与对照组比较有明显变化，但均在正常范围内。因此应用低分子肝素与倍他乐克治疗UAP，临床疗效显著、方便、安全，值得临床进一步推广。
参考文献
[1] 叶任高，陆再英.内科学[M].6版.北京：人民卫生出版社，2004:281-283.
[2] Mulcahy R，Daly L，Graham I，et al.Unsatable angina; natural history and determination of prognosis[J].Am J Cardiol，1991，48，525.
[3] Vimani R，Burke AP，Forb A，et al.Pathology of the unsfable plague[J].Progress in cardiovascular，2002，44(5):349-356.
[4] Monroe VS，Parilak LD，Kerensky RA.Angiographic pattems and the natural history of the vulnerable plabue[J].Progress in Cardiovascular，2002，44(5):339-347.
[5] 薛书峰，金军.低分子肝素对不稳定型心绞痛缺血心肌血流灌注的影响[J].临床心血管杂志，2003，19(3):179.
[6] 宋淑敏，史学颖.低分子肝素钙治疗不稳定型心绞痛的疗效观察[J].包头医学院学报，2007，23(4):370-372.