【关键词】 呼吸机;护理体会
1 病例简介
患者，男，63岁，因剧烈头痛伴频繁呕吐急诊入院，经CT确诊为急性脑梗死(脑干、小脑)，支持疗法8h后，患者突然意识丧失，心跳、呼吸停止，血压测不到，立即心肺复苏术。2min后心跳恢复，血压升至80/50mmHg(1mmHg=0.133kPa)。但自主呼吸尚未恢复，随即行气管切开术，使用呼吸机1002h后，患者病情逐渐好转， 自主呼吸恢复，逐步脱机，无任何不良反应及并发症发生。
2 护理方法
2.1 呼吸机的管理 保持呼吸机的正常工作，正确处理呼吸机的故障是进行呼吸管理的首要保证，呼吸机要有专人管理，并全面了解呼吸机的功能构造和故障的排除，及时补充湿化瓶内的蒸馏水，备好氧气，观察氧气压力，及时更换，随时检查各种导管及其连接处有无漏气、破损，对其清洗、消毒、更换，及时清除连接管、回水管及喷雾器内的水，如有痰液附着或堵塞管腔，立即给予清理、更换，确保通畅。
2.2 病室的要求 (1)单人单间，安排在监护室或抢救室，专人护理，并指导陪护人员进行协助，进出房间更换衣帽，戴口罩，每日用紫外线灯照射消毒1次，84消毒液擦拭桌面和地面。保持室内相对恒定的温度(18℃～20℃)，湿度维持在70%，定期做空气培养，保证空气流通、新鲜。(2)床边应备电动吸引器、氧气、蒸馏水、气管切开护理盘以及急救用药等物品(急救车)，便于急需使用。
2.3 常规护理 (1)行气管切开术后，患者去枕平卧，使颈部舒展利于呼吸和咳痰。使患者的头位保持正位，不宜做剧烈的转头动作，勿将头过度后仰及前屈。(2)密切观察呼吸频率，股动脉抽血查血气，观察氧分压、氧饱和度、氧气流量等，2次/d。如血氧饱和度下降，应立即检查气管套管与呼吸机连接处是否脱开、套管前壁是否顶住了气管前壁，检查呼吸道有无梗阻，检查呼吸机的各连接处是否紧密以及呼吸机有无障碍，设定数值是否合适，随时观察和记录呼吸变化。(3)保持下呼吸道的通畅，定时通过气管导管进行蒸气吸入或滴入少量的0.5% 糜蛋白酶溶液、抗生素(如庆大霉素液)或注射用水等，以稀释痰液，便于咳出或吸引器吸出。(4)1周内可通过鼻饲给予营养丰富、温度适中的无渣流质，对康复起促进作用。
2.4 气管套管的护理 (1)应加强护理，因为是在患者气管前壁做一切口，通过导管进行呼吸机辅助呼吸，早期时患者局部刺激反应重，出现频繁干咳、烦躁，可能出现自行拔管造成险情，根据气管切口处肿胀情况适时检查套管系带的松紧;观察套管内通气情况。(2)套管外口盖双层无菌盐水纱布，以湿化滤过空气。(3)气管内套管4h换1次，两支交替使用，内套管消毒前要彻底清除内部的痰块及其他堵塞物(拔出的不洁内管放入0.9%氯化钠溶液中，用较软的烟斗小刷进行刷洗)，将清洁后的内管煮沸消毒30min(内管应始终浸入水面)，取出或放入内导管时动作要轻巧，以免过分刺激或出现其他并发症。(4)外套管常规2周更换1次，换管时应同手术时一样，备好抢救物品，操作谨慎。
2.5 套管气囊的护理在使用气囊导管时注意事项 (1)气囊是否漏气;(2)气囊所处位置是否适宜;(3)注气量要适中，过少起不到气囊隔离的作用，过多易使气管壁长期受压造成气管黏膜缺血坏死。每隔8h要行气囊排气，10～15min后重新充气，以减轻气管壁受压程度。
2.6 呼吸道的管理 (1)及时吸痰，预防呼吸道感染，如痰液不多，每隔1～2h彻底吸痰1次;痰液过多者，随时吸取，吸痰导管应选择粗细与套管口径相适宜、柔软、前端和侧壁都有孔的。具体操作方法：术者在患者的右侧，左手拇指和示指提起吸引橡胶管，右手用无菌镊夹住导管，先吸少量的无菌0.9%氯化钠溶液湿润导管内腔后，插入套管口内吸取分泌物，吸痰时由浅至深，防止将痰液推入深处，动作轻柔，均匀捻转，避免固定一处或上下提插而损伤黏膜，每次吸痰不得超过25s，2次之间要间隔3～5min，吸痰完毕应立即吸取0.9%氯化钠溶液冲净导管内腔，在吸净套管内痰液的同时，也要吸净口、鼻及咽喉部的痰液及分泌物，导管分开使用，用于吸套管内痰液的导管每吸1次换一根，用后高压消毒;吸鼻腔痰的导管清洁后浸泡在0.1%的洁尔灭溶液中，每日更换。在吸痰过程中，无菌操作很重要，由于注重了这一点，此患者在气管切开带机1000多小时，吸痰4000余次后，未发生因操作不当而引起的并发症。(2)定时翻身叩背，每次吸痰前患者侧卧，护士一手扶住患者的肩部，一手用力叩其背部， 自下而上，由外向内叩击，使痰液易于排出。(3)湿化气道：0.9%氯化钠溶液500ml加入庆大霉素16万U、糜蛋白酶5mg，每15min向气管内注入2～5ml，24h总量不超过200～500ml(在吸气时用注射器向套管内注入)。
2.7 套管脱出的处理 当外套管滑出气管，突然发生呼吸困难时，护士应首先拔出外套管，放入同号管芯，或用备好的止血钳迅速插入伤口内，直入气管，将气管口扩开，使呼吸通畅，并通知医生更换外套管，边吸痰、边给氧。
2.8 颈部伤口的护理 气管切开后，在颈前伤口与套管柄之间以双层方形开口纱布垫，保护伤口免受刺激、感染，每日更换1次，如渗出物较多随时更换，更换喉垫时要常规消毒颈前皮肤伤口，可以用强力碘消毒。同时注意仔细观察伤口有无出血、感染，按伤口周围颈部皮肤有无捻发音，如发现异常及时报告。
3 体会
本例患者年龄较大，病情危重，一度丧失了自主呼吸，经过气管切开经导管利用呼吸机辅助呼吸1000余小时后，自主呼吸恢复，并顺利脱机，在此期间，虽然吸痰高达4000多次，但由于护理人员充分认识到预防感染的重要性，严格无菌操作，密切观察病情变化，加强了气管切开后的护理以及呼吸机的使用和管理，而大大减少了手术创面的感染及各种并发症的发生，使患者的病情出现了转机。