1病历报告
男，50岁，20051013中午突感心前区压榨样疼痛，持续不缓解，并向左肩部放射，气憋、出冷汗；到当地医院急诊，心电图示急性前壁心肌梗塞（AMI），住院治疗3 d后症状减轻，4 wk后因活动过度出现心慌、气短、胸闷，前来本院诊治. 既往吸烟20余年，每日20余支；无高血压、心绞痛病史. 查体：体温37.4℃，血压120/80 mmHg，一般状况尚可，双肺（一），心界不大，心率94次/分，律齐，心音低钝，心尖区可闻及舒张期奔马律，未闻及病理性杂音；双下肢无浮肿. 实验室检查：血常规、电解质、血清酶学及肝肾功均正常；心电图示广泛前壁、侧壁亚急性心肌梗塞；二维超声心动图示：左室前壁、室间隔及侧壁下1/3运动明显减弱，可见矛盾运动，左室心尖部可见均匀团块状回声，约26 mm×26 mm，边缘清楚，左室射血分值0.41；初步诊断：亚急性心肌梗塞，左心室附壁血栓. 给予口服肠溶阿斯匹林300 mg，1次/d，华法林2.5 mg，1次/d，同时静滴极化液、肌苷等支持治疗. 服药后15， 30， 90 d复查二维超声心动图显示血栓大小分别为11 mm×25 mm， 6 mm×21 mm， 6 mm×13 mm. 服药过程无出血、栓塞等并发症.
2讨论
左心室附壁血栓（LVT）是急性心肌梗塞（AMI）后常见的并发症和死亡原因之一［1-3］，尤其是前壁AMI后LVT的发生率可高达20％~56％［1，4］. 附壁血栓的形成和急性AMI后的左室壁运动障碍及内膜损伤有关. 梗塞面积越大，室壁运动障碍的范畴及程度越重，心腔内相对应的血流处于流动迟缓甚至静止状态，附壁血栓形成的可能性就越大. 当附壁血栓破碎、脱落后可导致周围动脉及重要脏器的栓塞，而致残，甚至致死［4］. 抗血栓治疗可相当程度地减少这些并发症，但如使不合并附壁血栓的患者行抗血栓治疗又会使患者承担不必要的经济负担及抗栓出血等风险. 因此诊断LVT对于指导临床抗栓治疗及判断预后具有重大价值. 而心室内血栓多无症状，临床不易发现，二维超声心动图是目前诊断LVT常规实用敏感的诊断手段［1］，甚至高于X光下左室造影及核素左室造影，可发现血栓的大小、部位及存在与消失情况，还可与心内肿瘤进行鉴别. 故应用超声心动图诊断心室内血栓，可早期发现、及时治疗血栓，减少栓塞发生，降低死亡［4］. LVT一般在AMI 后24~72 h即可形成，但在超声心动图上显示出来可能需要6~10 d. 而在血栓形成4 wk内给予溶栓治疗成功率较高［2］. 本例患者在心梗4 wk后才发现LVT，如若能早期行超声心动图检查，及早发现血栓，及时调整治疗方案，或许预后更有利.
参考文献
［1］ 王延梅，陈才旺. 急性心肌梗塞后左室附壁血栓临床研究［J］. 心血管康复医学杂志，2005，14（3）:207.
［2］ 陈才旺，王宏艳，王延梅，等. 急性心肌梗死后左室附壁血栓38 例临床分析［J］. 中国煤炭工业医学杂志，2002，5 （12）：1175-1176.
［3］ Huggins G， Fuster V. Left ventricular thromboemobolism after myoeardial infaretion［J］. Heart Dis Stroke，1994，356-360.
［4］ 吴忠，王圣，王卫，等. 心梗后左室血栓治疗体会（附10例报告）［J］.中国热带医学，2005，5（9）:1891.