作者：庄捷秋，郑雯洁，杨青，杨宇真，林艳红，陈晓英，卢立肖，林瑞霞
【摘要】 目的?：探讨儿童狼疮性肾炎(lupus wephritis，LN)临床表现与肾脏病理之间的关系。方法：回顾性总结分析54例LN患儿的临床表现、实验室检查和肾脏病理资料。结果：54例LN，男:女为1:2.6，以肾损害为首发临床表现者占27.8%，最常见的临床类型为肾病综合征(占68.5%)，肾脏病理类型以Ⅳ型最多(占44.4%)，其次分别为Ⅴ型(占24.1%)和Ⅲ型(占16.7%);Ⅳ型LN多表现为肾病综合征(占29.6%)，但有4例(占7.4%)仅表现为轻度尿异常，高血压和肾功能不全的发生率最高;有3例(占5.5%)临床表现肾病综合征者病理却为Ⅲ型。结论：儿童LN的临床表现和肾脏病理改变有一定相关性但不完全一致，临床诊断要综合临床表现、免疫学指标，并积极行肾活检早期明确肾脏病理。
【关键词】 儿童;狼疮性肾炎;肾活检;病理
系统性红斑狼疮(systemic lupus erythema-tosus，SLE)是一种累及全身多个系统的自身免疫性疾病，其中狼疮性肾炎(lupus wephritis，LN)是其主要合并症之一。早期明确LN的病理类型对了解LN的病情轻重、指导合理治疗极为重要，也是改善SLE患者预后、降低病死率的关键环节。回顾性分析总结我院13年来收治的54例LN患儿的临床、病理特征，旨在提高儿科医师对儿童LN的认识。
1??资料和方法
1.1??一般资料??收集1995年12月-2008年6月在我科住院并进行肾活检的LN患儿共54例。所有病例均符合1982年美国风湿病学会修订的SLE的诊断标准，同时均有不同程度的肾损害表现，如持续性蛋白尿或血尿、管型尿及(或)肾功能减退[1]。其中男15例，女39例，男女之比为1∶2.6，起病年龄7～16岁，平均(12.3 ±2.1)岁，小于10岁3例;首次就诊前的病程为7?d～12个月，平均为3.85个月;从确诊到肾活检的时间为3?d～2年。
1.2??临床指标??记录所有病例的病程、临床表现;肾活检前进行实验室检查包括血常规、尿常规、血沉、24 h尿蛋白定量以及肝肾功能、血脂、电解质等。免疫学检查包括血清免疫球蛋白、抗核抗体系列(ANA、抗dsDNA抗体、抗Sm抗体、抗RNP抗体、抗SSA、SSB 抗体)、血清补体C3和C4，以及胸片、B超检查。
1.3??临床分型??肾脏损害的临床分型参照2000年珠海会议标准[2]分以下类型：孤立性血尿和(或)蛋白尿型、急性肾炎型、急进性肾炎型、慢性肾炎型、肾病综合征型。
1.4??肾脏病理检查??54例患者均在B超定位下行经皮肾穿刺活检，穿刺组织分别作光镜(HE、PAS、PASM及MASSON染色)、免疫荧光(IgA、IgG、IgM、及C3、C4、C1q)以及电镜检查。LN的病理分型根据WHO1995年制定的标准[3]进行。
2??结果
2.1??LN的病理分型??根据制定的病理分型标准，本组资料分型如下：①轻微病变型(I型)1例(占1.9%);②系膜增生型(II型)6例(占11.1%);③局灶增生型(III型)9例(占16.6%);④弥漫增生型(IV型)24例(占44.4%);⑤膜型(V型)13例(占24.1%);⑥硬化型(VI型)1例(占1.9%)。其中IV型LN最为常见，其次为V型及III型。
2.2??起病情况及临床表现??54例中39例(占72.2%)以肾外症状起病，以皮疹、关节痛、发热和血液系统损害最常见(各种肾外表现见表1);15例(占27.8%)以水肿、血尿或蛋白尿等肾脏受累为首发症状起病。54例LN中蛋白尿53例(占98.1%)，其中肾病范围蛋白尿30例(占55.5%);血尿49例(占90.7%)，其中肉眼血尿11例(占20.4%);水肿33例(占61.1%)，少尿10例(占18.5%)。
2.3??LN的病理分型与临床表现关系??不同肾脏病理类型的LN临床表现类型差异较大(见表2)。表现为肾病综合征者30例(占55.5%)，以IV型及V型为主;其次为孤立性血尿和(或)蛋白尿19例(占35.2%)，以II型和III为主;急性肾炎4例(占7.4%)，慢性肾炎1例(占1.9%)。高血压9例(占16.7%)均发生于IV型，肾功能不全9例(占16.7%)中8例见于IV型，1例见于VI型。
2.4??不同病理类型LN的血清免疫学指标??本组资料显示血清ANA阳性率为92.6%，抗dsDNA抗体阳性率为83.3%，抗Sm抗体阳性率为20.4%，低补体C3血症为83.3%，高IgG血症的发生率为61.1%。
2.5??重复肾活检??4例患儿因病情无明显好转或加重而再次肾活检，其临床与病理类型转变见表3。
3??讨论
LN是儿科常见的继发性肾小球疾病之一，是影响SLE预后的重要因素。虽然儿童SLE发病率比成人低，但肾脏的累及率却高于成人。60%～80%的SLE在病程早期就有尿检异常，后期肾脏损害的发生率则更高。SLE患儿肾脏损害可以出现在SLE症状出现之前、同时或之后，其中以肾脏为首发症状者可达5%～25%。本组资料中有27.8%的LN患儿以肾损害为首发临床表现，如不仔细检查此时极易误诊或漏诊;而且少数以肾炎或肾病为主要表现、但缺乏SLE其他临床特征的患儿进行肾活检时可表现为典型LN病理改变。因此对肾小球疾病的患儿应常规检查自身抗体及补体，对可疑病例应早期行肾活检以减少临床SLE和LN的漏诊。
SLE好发于青年，尤其青春期育龄女性，青春前期起病的较少见。本组病例中绝大多数起病年龄在10岁以上，小于10岁只有3例(占5.56%)，最小的1例7岁。从性别上看，本组男女比例只有1∶2.6，而成人比例高达1∶9[4]，提示儿童LN男性比例明显高于成年人。研究认为雄性激素与雌性激素在SLE和LN的发病中起重要作用，前者能提高自身耐受性，降低机体对自身组织抗原的敏感性，使白细胞介素 2(IL 2)的活性增强;后者可降低自身耐受性，增强多克隆B细胞的活性，促使自身抗体(IgG，IgM)的形成，抑制Ts(抑制性T细胞)细胞的活性。这可能是SLE和LN在男性中少见而女性中多见的原因之一[5]。儿童期男性雄激素水平相对较低，雌酮羟基化产物相对较高，是否为儿童期男性患儿比例偏多的原因，需有待进一步研究证明。
自身抗体的阳性在LN的发病和诊断上均有十分重要的意义。95%～100%的SLE患者可检出抗核抗体(ANA)，且检出率与疾病活动状态有关，但ANA的特异性较差，在多种结缔组织疾病中也可出现阳性，因此不能作为SLE确诊的依据。抗Sm抗体被认为是SLE的特异性标志之一，在其他疾病中罕有阳性，而且有研究认为抗Sm抗体阳性是发生LN的特异指标之一[6]。但由于在SLE非活动期也可测出抗Sm抗体，故不能作为病程监测的指标，而对SLE回顾性诊断有一定价值。本组抗Sm抗体阳性率为20.4%，略低于文献报告的24.2%阳性率[7]。抗ENA抗体谱中抗dsDNA抗体对诊断LN特异性和敏感性均较高，可用于LN的早期诊断。本组资料显示抗dsDNA抗体阳性率83.3%，高于文献报道[7，9];此外我们在LN的治疗随访过程中发现，随着患儿狼疮活动的控制，抗dsDNA抗体阳性率呈逐渐下降趋势。由于抗dsDNA抗体的滴度与疾病严重程度和活动性呈正相关[8]，因此可作为治疗监测的指标之一。由于这三种抗体对SLE和LN的诊断和评价临床活动性各有特殊意义，临床上应进行抗dsDNA、抗Sm和ANA联合检测，可提高疾病检出率，对全面地分析病情所处的阶段，监测病情的发展情况和治疗效果等均有重要的临床价值。
LN的临床表现与其肾脏病理分型密切相关。本组54例中以IV型LN最多，占44.4%，V型LN次之，占24.1%，再其次分别为III型和II型，各占16.6%和11.1%。IV型和V型LN多表现为肾病综合征，但V型一般无肾功能不全及高血压，IV型则高血压和肾功能不全的发生率高;II型及III型LN多表现为孤立性血尿和(或)蛋白尿，肾功能一般在正常范围，通常不发生高血压。与文献报道的肾脏组织学改变与临床表现的严重性呈对应关系相符合[10]。然而LN的临床表现与肾脏病变的严重程度并非完全一致，仅依据临床资料并不能准确判断患儿的肾脏病变。本组有4例临床上仅表现为孤立性蛋白尿和血尿，但肾脏病理诊断却为IV型LN;而另有3例表现为肾病综合征者，肾脏病理诊断却为III型LN。由此可见肾活检对明确肾脏病理类型，了解LN活动、指导治疗、判断预后都很有价值，因此必须强调肾活检的重要性。
研究发现LN不同病理分型间可发生转化，从轻型转为重型较由重型转为轻型更常见。本组4例重复肾活检中3例由轻型转化为重型，而1例由重型转为轻型，明显高于文献报道的25%～55%[11]，可能与我们仅选择病情无好转或加重的患儿进行重复肾活检有关。虽然迄今为止有关儿童LN重复肾活检的价值仍不肯定，但少数研究结果表明它能反映疾病的发展或预测转归[12]。因此我们认为应在LN的治疗过程中严密监视病情变化，对于临床活动性指标增加及肾功能恶化者，重复肾活检能有助于更好地了解LN的活动性及指导制定合适的临床治疗方案。
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