作者：蒋恒，徐国红，王利宏，贾连顺
【摘要】 目的 ：总结低分子肝素联合人力挤压腓肠肌对骨科术后患者下肢深静脉血栓(DVT)发生的预防作用。方法：采用随机对照研究，对140例髋、膝关节手术及髋关节周围手术后患者，分别采用低分子肝素和低分子肝素联合人力挤压腓肠肌的方法预防下肢DVT的发生，观察两组患者双下肢DVT发生情况。结果：观察组手术后发生下肢DVT 3例，发生率为4.29%(3/70)。对照组手术后发生DVT 11例，发生率为15.71%(11/70)，两组患者术后下肢DVT发生率差异有显著性(P &<0.05)。结论：低分子肝素联合人力挤压腓肠肌可以降低骨科手术后出血并发症的发生率，减少下肢DVT形成。
【关键词】 DVT;低分子肝素;人力挤压腓肠肌
髋、膝关节手术后，下肢深静脉血栓(DVT)是常见的并发症。为了有效预防DVT发生，诸多学者作出了积极的研究，梁观宝等[1]认为磁治疗带预防措施安全有效;类似的机械预防装置还有压力抗栓泵等[2]。但基于我国基层医院实情和经济现状，加上人工关节置换及髋关节周围手术后患者需保持特定体位，不能有效配合治疗等原因，以上预防措施并未得到理想的普及和推广。因此，我们重新考虑一种更具有人文关怀意义的预防措施——低分子肝素联合人力挤压腓肠肌预防下肢DVT的形成。2006年3月至2008年7月，我们对70例髋、膝关节手术及髋关节周围手术后患者采用了该方法进行预防，结果满意，现报告如下。
1 资料和方法
1.1 病例选择 入选标准：①因各种原因行髋、膝人工关节置换及髋部骨折切复内固定术的患者，男女不限;②年龄&>40岁;③体重45～100 kg;④术前彩色多普勒检查示双下肢DVT阴性;⑤患者知情同意。剔除标准：①对低分子肝素耐受性差;②有明显出血倾向;③有静脉造影禁忌证，如造影剂过敏等。
1.2 一般资料 采用随机对照研究，根据上述标准选择术后患者70例为观察组(低分子肝素联合人力挤压腓肠肌预防组)，另70例为对照组(低分子肝素预防组)，两组患者术前均无明显手术禁忌证，无凝血功能异常及血栓发生病史，两组患者年龄、性别、体重、手术方式之间差异均无显著性(见表1)。
1.3 治疗方法
1.3.1 治疗药品：低分子肝素采用速碧林针剂，规格为0.3、0.4、0.6 mL三种，均由塞诺菲公司提供。
1.3.2 治疗方法：对照组采用低分子肝素预防，术后10 h起于患者腹部皮下注射速碧林0.3、0.4或0.6 mL(根据患者体重选择所用速碧林剂量，体重≤50 kg者用0.3 mL;≥80 kg者用0.6 mL;介于二者之间，则用0.4 mL)，每日一次，每位患者剂量同术前一致，共治疗14 d，同时，瞩患者术后行常规康复锻炼：抬高患肢，督促患者主动做足跖屈和背伸运动，内、外翻及足踝的环转运动。观察组术后速碧林的用法、常规康复锻炼同对照组，同时，术后72 d内患肢采用人力挤压腓肠肌的方法，挤压压力根据患者肌肉丰厚程度而定，以患者舒适和能耐受为度，频率45次/min，挤压20 min，间歇40 min，每小时为一个周期(患者晚间9:00至凌晨7:00休息时间停止除外)，同时鼓励患者主动运动，一般72 h后逐渐过渡到下地活动，人力挤压停止。
1.4 检测指标及DVT判断标准 每天临床检查患者有无DVT或肺栓塞症状或体征，对发生DVT可疑度进行评估，中度以上可疑者立即行彩色多普勒检查和D厶寮觳猓鹾蟮?4天时常规复查双下肢动静脉彩色多普勒和D厶寮觳猓珼厶逡跣哉呖梢耘懦鼶VT。具体诊断方法和标准根据卢明书等[3]介绍的方法进行。双下肢彩色多普勒检查、下肢血管MRA和静脉造影均由两位高年资主治职称以上影像科医师双盲阅片，判断结果。
1.5 统计学处理方法 计数资料作校正x2检验分析。
2 结果
2.1 监测患者术后凝血功能状况 术后定期监测凝血功能，术后第4天复查血常规，观察组和对照组均未发生因抗凝引起的异常出血情况。
2.2 DVT发生情况 观察组手术后发生下肢DVT 3例，发生率为4.29%，其中2例发生于全髋关节置换术后，男1例，女1例;1例发生于股骨粗隆间骨折切复内固定术后，男性。3例均发生于手术侧胫前胫后静脉，其中2例患者出现胸痛，一过性呼吸困难，用速碧林和华法令治疗后症状消失;1例患者在治疗DVT的过程中出现创口内血肿，给予保守治疗后血肿缓慢吸收，最后机化。对照组手术后发生DVT 11例，发生率为15.71%，其中2例发生于全膝关节置换术后，均为女性;4例发生于股骨粗隆间骨折切复内固定术后，其中男1例，女3例;5例发生于全髋关节置换术后，其中男2例，女3例。在对照组中，6例血栓发生于手术侧腘静脉和股静脉，5例发生于手术侧胫前胫后静脉。对照组发生DVT 11例患者中，7例安放下腔静脉过滤网，4例患者出现胸痛，一过性呼吸困难，用低分子肝素和华法令保守治疗后好转，症状消失。两组患者术后下肢DVT发生率差异有显著性(P&<0.05)，见表2。
3 讨论
3.1 可能的机制 低分子肝素是用酶或化学方法将肝素降解而成，其窄谱低分子量的分布显著优于常规肝素，它具有显著的抗Xa因子和抗Ⅱa因子的作用，同时具有明显的溶解血栓作用，而且对血小板的功能影响较少，很少会引起出血。
骨科患者术后往往缺乏主动运动，其原因有：切口疼痛明显;麻醉作用，肌肉松弛;患者昏昏欲睡;长时间禁食，体力不佳，年老体弱以及关节置换术后短期内置换关节应适当制动，防止置换关节不稳定脱位，诱发或加重伤口内出血。以上种种原因造成患者不能或不敢主动运动，引起静脉血淤滞。此时采用人力挤压腓肠肌可加速下肢静脉血流速度，改善静脉淤血状态，促使淤血静脉排空，排空后又利于血液充分回流，周期性加压、减压的机械作用，产生搏动性的血流通过远端肢体的深静脉系统，从而促进下肢血液循环，预防凝血因子的聚集及对血管内膜的黏附，防止血栓形成。其次，我们认为，人力挤压腓肠肌预防DVT另一个可能机制是增加纤溶系统的活性，因周期性充气加压可刺激内源性纤维蛋白溶解活性，其机制可能是由于减少了纤维蛋白溶酶原活化素抑制因子，使组织型纤维蛋白溶酶原活化素的活性增强所致。
3.2 优点 我们认为，低分子肝素联合人力挤压腓肠肌预防骨科术后DVT形成可以减少药物的用量，降低出血并发症的发生率，降低经济成本。更重要的是，双重预防措施进一步减少了下肢DVT形成的几率，两组比较差异有显著性，而且观察组实验期间未发现近端血栓，大大降低了患者死亡的危险性。我们认为，该方法无增加出血及其他不良后果，易被患者及家属所接受，值得临床推广。
3.3 需要注意和改进的问题 低分子肝素联合人力挤压腓肠肌预防骨科术后DVT形成，近期疗效满意，但远期DVT的发生率有待进一步研究。本组出现的肺栓塞患者，均以胸膜炎样胸痛、阵发性呼吸困难、一过性低氧血症为主要临床表现，其中有3例发生于B超检查后数分钟至数小时，分析原因可能是检查过程中B超探头反复挤压血栓、移动肢体和搬运过程中震动引起血栓脱落，导致肺栓塞，虽然目前没有检索到B超检查会增加肺栓塞发生率的文献，但我们认为风险依然存在。建议请有经验的医师进行该项检查，同时提高超声技术，减少反复挤压血管的次数。
参考文献
[1] 梁观宝，何伟东.磁治疗不定期预防髋、膝关节术后下肢深
静脉血栓形成[J].中国康复，2002，6(2):90-91.
[2] 黄颖，薛柏，余于雪.压力抗栓泵辅助预防老年膝、髋关节置
换术后下肢深静脉血栓形成的临床研究[J].微创医学，2007，
6(3):188-189.
[3] 卢明书 ，王豪夫.急性下肢深静脉血栓形成的诊断进展[J].国
外医学:外科学分册，2005，1(1):60-62.