作者：黄加云，倪丽艳，刘国钧
【摘要】 目的 ：回顾性分析开放式乳突根治鼓室成形术中应用自体骨粉上鼓室、鼓窦、部分乳突腔填充鼓室成形术的疗效。方法：总结分析2002年3月-2006年3月间经随访的78例(耳)慢性中耳炎患者行开放式乳突根治后上鼓室、鼓窦、部分乳突腔自体骨粉填充和耳道内双蒂皮瓣鼓室成形术。结果 ：干耳时间：最短1个月，最长3个月，平均干耳时间1.6个月;骨气导差缩小10 dB以上占92%，其中10～20 dB占50%，20～30 dB占35%，大于30 dB的占7%。移植物穿孔2例，移植物成活率达97.4%。全部病例随访2年以上，鼓膜无内陷，未发现胆脂瘤复发。结论：开放式乳突根治术后行上鼓室、鼓窦、部分乳突腔自体骨粉填充使鼓室深度增加，鼓室容积接近正常水平，可防止鼓膜与鼓室黏连，有利于鼓膜振动，以提高听力。同时利用耳道双蒂皮瓣，保证移植物上部分血供，提高移植物的成活率。
【关键词】 慢性中耳炎;乳突根治术;鼓室成形术;耳道
随着耳显微外科技术的不断发展，慢性化脓性中耳炎的治疗除了彻底清除病灶外，还尽可能地保留中耳及外耳道的正常解剖生理结构和提高听觉功能。在慢性化脓性中耳乳突炎外科治疗中，有关切除外耳道后壁、开放乳突之后乳突腔处理方式一直是耳科医师关注的问题之一。笔者总结了我科2002 年3月-2006年3月间，经2年以上随访的78例(78 耳)开放式乳突根治上鼓室鼓窦自体骨粉填充及鼓室成形术的病例，就手术方法、手术效果等问题进行回顾性分析。现报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 慢性化脓性中耳炎患者78例(78 耳)，男24例，女54例;左耳30例，右耳48例，年龄12～44岁，平均28.7岁;病程1～35年，平均(5.64±5.50)年。胆脂瘤型45耳，骨疡型(肉芽型)33耳。鼓膜松弛部穿孔40耳，鼓膜紧张部穿孔38耳。术前纯音测听语言频率500、1 000、2 000 Hz听阈均值提示：骨气导差15～50 dB，平均36.8 dB。咽鼓管功能检查良好者30例，功能不良者48例。术前均行颞骨CT平扫，可见上鼓室、鼓窦及乳突腔均有不同程度的骨质破坏吸收和软组织影。听骨链均有不同程度的破坏、腐损。根据病史、体征、颞骨CT、听力学检查，所有患者均在术前作出诊断，术中发现胆脂瘤或肉芽组织，并经术后病理证实。术后随访12～48个月，平均34个月。
1.2 手术方法
1.2.1 自体骨粉材料制备：以术中自体乳突皮质骨为材料，在开放乳突前以大号切削钻磨削皮质骨，滴少量水使骨粉湿润，避免骨粉损失，收集骨粉(术中如见乳突气房内病变黏膜则停止收集，如果乳突皮质骨较薄，则可继续应用上鼓室及鼓窦部的皮质骨粉)。收集的骨粉不能有胆脂瘤母质或肉芽组织，骨粉收集后以生理盐水反复冲洗压干后备用。
1.2.2 手术方式：手术均在全麻下进行，常规耳后切口，作蒂在耳郭的梯形肌骨膜瓣，于肌骨膜瓣下方，平骨性外耳道口切开耳道后上壁皮肤，分离耳道皮瓣至距鼓环约4 mm。距鼓环4 mm处于耳道后壁切开皮肤向上至前上壁，该4 mm皮瓣与耳道前壁皮肤相连，不予切断，形成双蒂皮瓣(见图1)，将耳道皮瓣推向前方。开放乳突、鼓窦、上鼓室，乳突腔轮廓化，乳突无炎症气房可以不开放。磨低外耳道后壁面神经嵴，特别是锥段面神经嵴，以便更易清理鼓室、后鼓室的病变组织。一般均要清除腐损的砧骨、锤骨。彻底清除乳突、鼓窦、上鼓室、后鼓室病变组织后，用直径1.0 mm的特氟隆空心管试通咽鼓管，以了解咽鼓管是否通畅(见图2)。用生理盐水冲洗术腔。用保留的骨粉填充上鼓室、鼓窦及部分乳突腔，消除上鼓室隐窝，下界在面神经管水平段以上，高度与鼓环高度一致，并使鼓室内壁与上壁之间呈现平滑的斜坡状(见图3)。根据听骨链破坏情况行听骨链重建。砧骨长脚腐损，镫骨完整，活动正常，用电钻把自体锤骨头或砧骨体磨出可套接镫骨头的臼状枪式小骨，套在镫骨头上，行镫骨加高(60例，相当于PortmannⅡ型，其中5例用人工听小骨，Porp)，镫骨上结构缺失，底板尚活动者，把自体锤骨柄或砧骨残体磨出尖状枪式小骨，尖位于足板上，与移植物相连接(18例，相当于PortmannⅢ型)。取2.5 cm×1.0 cm长条形颞肌筋膜修补穿孔鼓膜，后上方铺放在上鼓室、鼓窦、部分乳突腔骨粉上，边缘用耳脑胶固定，覆回后上方双蒂皮瓣，压在上鼓室移植物上。有半规管瘘和面神经部分裸露者，在确定病灶已彻底清除后表面先覆盖一层颞肌筋膜再覆盖骨粉。耳道内填塞明胶海绵球固定筋膜组织。再行耳甲腔成形术扩大外耳道口，右耳9点或左耳3点耳道口处从前向后全层切开，使耳甲腔成为扇形的上下两瓣，切除耳甲腔底部的部分软骨，向后翻转缝合固定。在外耳道水平将肌骨膜瓣从后向前剪成两半，成为上下两个蒂在前方的肌骨膜瓣填充乳突腔。
1.2.3 随访：术后第2周取出术耳纱条及明胶海绵，第3周清理耳内分泌物，术后1个月行耳咽管导管吹张，术后3个月行纯音测听，术后6个月复查术腔，并作纯音测听。以最后一次纯音测听为随访结果。
2 结果
2.1 术后干耳时间 最短1个月，最长3个月，平均1.6个月，其中2耳移植物感染穿孔经常流黏性分泌物，需再次手术，干耳率为97.4%(2/78)。
2.2 耳道乳突腔及鼓膜形态 耳道口圆，大于术前，外耳道形态、皮肤色泽良好，无狭窄;开放的乳突腔消失或明显缩小并上皮化，光滑;鼓膜形态良好，半透明或略混浊。
2.3 并发症 78耳术后均无面瘫、眩晕及耳鸣，15例术后耳闷，经导管法咽鼓管吹张(4～8次)后耳闷消失。移植物感染致穿孔2耳，需再次行鼓膜修补。
2.4 听力提高情况 以最后一次纯音测听为结果，平均语频听力较术前提高17.8 dB。语频骨气导差缩小10 dB以上占92%，其中10～20 dB占50%，20～30 dB占35%，大于30 dB的占7%。
3 讨论
乳突根治术并鼓室成形术的目的：①清除中耳乳突病变组织，治疗或预防各种颅内、外并发症; ②获得干耳;③保持或改善听力。过去以第1个目的为主，保持或改善听力居次位。现在，随着经济条件改善和医疗技术水平提高，应将三者置于同等地位。乳突根治鼓室成形术主要有开放式手术和闭合式手术两种类型。闭合式手术是经乳突开放上鼓室、面隐窝与后鼓室，清除鼓室及乳突腔病变组织， 保留外耳道壁的完整性， 并同期进行听骨链重建和鼓膜成形术。其优点在于使中耳在解剖结构和生理功能上更接近正常，又不遗留一个开放的空腔，无需定期清理痂皮，但该术式对病例的选择及手术技巧要求较高，其术后病变的复发率较高。开放式乳突根治并鼓室成形术是目前广泛采用的一种术式，但是，由于术后残留较大的乳突腔和较浅的新鼓室，可造成术后许多不利。乳突腔开放后由于依靠外耳道皮肤上皮的缓慢生长或游离皮肤移植来覆盖乳突腔，换药愈合时间长达2～3个月。宽大的术腔由于皮肤不能进行良好的通气，皮肤产生脱屑，基底层细胞增生，浸渍等产生大量痂皮、胆脂瘤基质，引起感染而糜烂流脓，以致术后数年都要定期频繁清理甚至再次手术;由于各半规管通过术腔、外耳道与外界相通，所以当有温度与体温不同的气体或液体进入时，易发生眩晕，极易造成意外。开放性乳突根治并鼓室成形术既能彻底清除病灶， 开放全部气房， 将骨性外耳道后壁及上鼓室外侧壁切除，使轮廓化后的乳突腔向外耳道开放，还要保留中耳残存的传声结构，进行听骨链的重建和鼓膜修补。其优点是可保存部分听力，同时也减少了中耳再次感染的机会，提高了干耳率。但该手术往往只能行小鼓室Ⅲ型鼓室成型术，难以保证听力提高[1]。许多学者在行开放式乳突根治并鼓室成形术时，亦应用各种办法重建外耳道后上壁，以期达到提高听力的目的。
乳突腔填充、外耳道成形材料包括自体或异体材料及人工材料如以磷酸钙[2]、羟基磷灰石水泥[3]，自体材料包括软骨、骨组织[4]、脱钙的骨皮质[5]、带蒂肌肉筋膜瓣等。应用自体骨粉上鼓室填充已有30 多年的历史，已经多方证实是可行的。姜学钧等[6]认为其能控制术后鼓膜内陷;刘阳等[7]利用自体乳突皮质骨粉行乳突填充、重建外耳道后壁耳道成形的病例，术后3个月、半年CT显示乳突腔为骨化组织。理论上只要是慢性中耳感染开放的术腔，均可考虑上鼓室、鼓窦填充，但前提是必须在彻底清除病灶后方可填塞术腔外耳道成形，否则，病灶清除不彻底将是导致病变复发的重要原因。本组病例以术中收集的乳突皮质骨粉作为填充物，虽然我们尚缺乏直接证据说明术后骨粉未被吸收，但从术后鼓膜形态能长期保持良好及较正常的锐角，并在术腔深部近鼓膜区形成一个短的“外耳道”样结构，可见外侧壁重建的上鼓室结构保持良好是可以肯定的，这样的结构能有效地抑制鼓膜内陷，保持相对大的鼓室容积。
传统的胆脂瘤或骨疡型中耳炎行乳突根治术后，遗留一个大的乳突腔和小的外耳道口，使乳突腔与外界的气体交换困难，因而乳突腔容易受潮发生感染， 致术腔痂皮堆积、肉芽生长等。外耳道口小，给术后观察和换药也带来不便，鉴于此，人们采用各种方法缩小术后乳突腔，扩大外耳道口。我们采用耳后肌骨膜瓣填充法缩小术后乳突腔，使之尽可能接近于原来的外耳道的解剖与功能，如乳突腔过大，可用自体骨粉填充部分术腔后，再覆盖肌骨膜瓣，同时行耳甲腔成形，扩大外耳道口，增加了开放的乳突腔与外界进行交换时的通道面积，由此减小了需和外界进行气体交换的乳突腔的容积与进行气体交换通道的面积比。通过以上处理措施使术腔明显缩小，愈合后的术腔酷似大耳道，可使术后乳突腔尽早被覆鳞状上皮并不再渗液即出现干耳，还能提高术腔的自洁能力，减少术腔痂皮的堆积，防止继发感染。同时便于术后病情观察。本组病例术后干耳时间在1～3个月，平均1.6个月。
开放式乳突根治鼓室成形术中应用自体骨粉上鼓室、鼓窦、部分乳突腔填充，此术既能保证开放全部气房，彻底清除病灶，保证引流通畅和防止病变复发，又能保证施行鼓室成型的大鼓室腔，使鼓室深度增加，鼓室容积接近正常水平，可防止鼓膜与鼓岬黏连，以提高听力，但对于乳突根治腔较小者，可不予乳突腔骨粉填塞。本组病例使用双蒂皮瓣，有较好的血液供应，能保证移植鼓膜血供，提高了移植物的成活率。本组中移植物感染致穿孔2耳，此2例患者均为儿童患者，有慢性鼻窦炎病史，术后慢性鼻窦炎急性发作时引起移植鼓膜穿孔，经治疗鼻窦炎后，再次鼓膜修补后治愈，故对于伴有慢性鼻窦炎的儿童患者要积极治疗鼻窦炎后再考虑此术式。
参考文献
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