【摘要】 目的 探讨直立倾斜试验（TTT）对血管迷走神经性晕厥的临床诊断与应用价值。方法 采用直立倾斜试验对24例不明原因的晕厥患者作为实验组，先进行基础倾斜试验，阴性者再进行两个阶段的异丙肾上腺素激发试验，18例无晕厥病史的健康者作为对照组，实验方法与前者相一致。结果 实验组中19 例阳性，5 例阴性，阳性率占79.2％，对照组1例阳性，其余阴性，实验组阳性率明显高于对照组，差异有显著性(P&<0.05)。结论 倾斜试验设备简单，易于操作，是对血管迷走性晕厥的较好的诊断方法，对不同类型的血管迷走神经性晕厥确定治疗方案具有指导意义。
【关键词】 贾春花 王琴
晕厥是临床常见症状，其病因复杂，有多种类型，而血管迷走神经性晕厥(vasovagal syncope，VS)约占不明原因晕厥的70％[1]，过去是在排除其他类型的基础上诊断的，诊断步骤复杂，浪费大量时间及金钱。近10年来用倾斜试验(TTT)诊断VS，发现检出率较高且有较好的可重复性，合用异丙肾上腺索(ISO)可提高阳性拉出率[2]。
1 资料和方法
1.1 对象 本组24例为2007 年1 月至2008 年9 月在我院门诊或住院的原因不明的晕厥患者，其中男11例，女13例；年龄18～71岁，平均（40.3±11.2）岁，发病时间2周至10余年不等。
1.2 入选标准 患者有明确晕厥病史，末次晕厥在0.5 a内，并经过详细询问病史、体格检查、常规12 导联心电图、动态心电图及常规实验室检查，部分病人经运动负荷试验，心内电生理检查、冠状动脉造影，头颅CT等检查，晕厥原因仍未明确。对照组：无晕厥病史的健康志愿者，共18 名。实验组与对照组性别、年龄比较无统计学差异。不明原因晕厥诊断依据[3]：表现为突然、短暂的意识丧失，体位张力消失，并排除心、肺、脑部及其他器质性疾病。合并下列条件：（1）晕厥发生于直立或坐位；（2）平卧后几秒或几分钟内意识完全恢复；（3）有2 次以上发作史。
1.3 实验方法 实验前停用任何血管活性药物和影响自主神经功能的药物1 w：试验前一餐禁食。试验环境需安静，光线暗淡，温度适宜，患者安静状态下平卧于电动倾斜床上。用心电监护仪连接胸导连监护心率及节律，以人工袖带式血压计监测血压变化。先进行基础倾斜试验(basic head-up tilt test，BHUT)倾斜70°，持续30 min或病人出现阳性反应及晕厥后把床放平，倾斜过程中记录心率、血压、心电图。如BHUT阴性，再进行异丙肾上腺素激发倾斜实(isoproterenol head-up tilt test，IHUT)。先用异丙肾上腺素（ISO）2 μg／min，起效后(心率加快10％)再次倾斜70°，历时15 min，如果仍未激发，增加异丙肾上腺素的剂量至4～5 μg／min(心率增加20％)，再次进行上述步骤。倾斜试验任一直立位阳性反应立即放平电动倾斜床使病人平卧，终止试验。
1.4 阳性判断标准 实验进行中患者出现晕厥或头晕、恶心、黑朦等先兆，同时伴有下列表现之一者为阳性反应：（1）收缩压下降至小于10.67 kPa(80 mmHg)和舒张压下降至小于6.67 kPa(50 mmHg)或平均动脉压下降25％以上；（2）显著的窦性心动过缓，心率&<50 次／min；（3）窦性静止≥3 s；（4）交界性心律(包括逸搏心律及加速性自主心律)。有的患者即使未到此标准，已出现晕厥或接近晕厥症状仍判断为阳性，仅有血压或／和心率下降，而无晕厥不能判断阳性结果。晕厥时表现以心率缓慢为突出表现而无血压下降者，为心脏抑制型；晕厥时表现以血压下降而无明显心率减慢者为血管抑制型；心率和血压均明显下降者为混合型。
1.5 统计学方法 计量资料以x±s表示，两组阳性率的比较使用χ2检验，以α=0.05为检验水准。统计学分析处理用SPSS 13.0软件。
2 结 果
2.1 两组阳性检出率比较 实验组出现阳性者19例(79.2％)，其中未用ISO即出现阳性者7例，加用ISO出现阳性者12 例。 ISO剂量≤3 μg／min出现阳性者9 例，4 μg／min出现阳性者各2例，5 μg／min出现阳性者各1例。对照组仅1例表现阳性(5.6％)，是应用ISO后约5 min出现症状见表1。由上述数据表明，BHUT以及IHUT在实验组及对照组组间比较时均有统计学差异。
表1 两组阳性率的比较组别阳性阴性合计实验组19524对照组11718χ222.34P&<0.01
2.2 两组所出现阳性症状情况 实验组阳性反应者中表现为心脏抑制型 (以心率减慢为突出表现)计5 例；其中交界性逸搏心律3 例；一过性二度房室传导阻滞2例。血管抑制型(以血压下降为突出表现、心率轻度减慢但&>60次／分)4 例。混合型（即表现有血压下降又表现有心率减慢）10 例。对照组1例主要表现为心脏抑制型。
3 讨 论
目前关于血管迷走性晕厥发生机制尚不明了，比较公认的解释为，血管迷走性晕厥敏感人群在某种体位特别是立位或坐位时，由于左室血容量急速减少，反射性引起交感神经张力增高，导致心室近乎完全排空的高收缩状态，从而刺激左心室下后壁的机械感受器C纤维反射性引起迷走神经活性增高，导致心动过缓，同时抑制正常状态下以交感神经为主的传导通路的传入：即缩血管中枢受抑，舒血管中枢兴奋，导致血管扩张，血压下降，最终诱发晕厥[4]。目前多数晕厥患者经过大量的辅助检查，耗时费力，对患者造成极大不便，HUT的安全性和无致命危险以及为非介入检查，成为鉴别诊断不明原因晕厥的重要手段。关于倾斜试验的特异性和敏感性已有很多研究。采用60°倾斜角45 min不用药物激发，试验的特异性可达90％，阳性率约30％～50％，加用异丙肾上腺素激发试验可使特异性降低，但阳性率可达85％～90％[5]。本文所报道的患者中晕厥发作前不久均有心率和动脉压的增加，Vigerhoets[6]报道在晕厥发生前血中肾上腺素和去甲肾上腺素水平增加60％，Almquist等[7]证实外源性儿茶酚胺输入可以提高诱发VS的敏感性。有作者则认为倾斜试验加用1SO后可增加假阳性，但若同时设立正常对照组，可降低假阳性率。Natale等[8] 研究表明70°能兼顾敏感性和特异性，因此本实验选用70°进行实验。本文研究结果合用ISO阳性率为79.2％，与报道基本相一致。且合用ISO倾斜试验的阳性率为不用ISO倾斜试验阳性率的1.7 倍，显示合用ISO可提高VS的诊断率，尽管有假阳性。但该实验也存在一定程度的不足，血管迷走神经性晕厥本身发作并不频繁，自然变异性大，倾斜试验阳性结果的近期与远期不可重复性为15％～35％[9]，其预测价值远不如诊断价值，并且也缺乏判断血管迷走神经性晕厥治疗效果的明确标准。因此，以倾斜试验评价防治血管迷走神经性晕厥的效果，至目前尚不成熟。总之，直立倾斜试验设备简单、易于操作，病人花费少，易于重复，对血管迷走性神经晕厥是一项最有效的诊断方法，对于原因不明晕厥病因的确定及进一步研究有较大的价值，值得推广。
参考文献
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[4] Grubb BP，Gerard G ，ROUSh K ，et al.Cerebral vasoconstriction during head-up tilt-induced vasovagal syncope，a paradox andunexpectedresponse[J].Circulation，1991，84：1157-1164.
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[9] Raviele A，Gasparini GD，Pede F，et al.Nitroglycerin infusionduring upright tilt：a new test for the diagnosis of vasovagalsyncope[J].Am Heart J，1994，127:103.