作者：薛大坤，柴继宇，张哲美
【摘要】 目的 探讨三叶草钢板治疗Pilon骨折的疗效。方法 58位患者均在入院后3～12 小时内手术，三型骨折均行切开复位三叶草钢板内固定术，其中Ⅲ型行植骨术，合并外踝及后踝者应用外侧切口复位内固定。结果 本组病例随访7～36月，平均18月，踝关节功能按Boume标准：优41例，良11例，可4例，差2例。结论 胫骨远端用三叶草钢板固定可减少对皮肤软组织的刺激，使软组织和骨膜剥离少，容易闭合伤口，使用方便，增强了内固定强度，明显减少并发症的发生等优点。
【关键词】 三叶草钢板;Pilon骨折
Abstract: Objective To explore the effect of treating Pilon fractures with Clover plate. Methods Fifty-eight cases of patients were treated with Clover plate within 3～12 hours. Each type should be opened in order to make it diaplasis and reach internal fixation. Results The effects of the treatment were followed up in 7～36 months， according to the ankle function Boume standard: 41 cases are in excellent lever， good in 11 cases， medium in 4 cases， poor in 2 cases. Conclusions Application of clover plate is an effective method to treat Pilon fracture， for it leads to early ambulance， short time of hospitalization or bed rest， minimal invasion， stable fixation， less complications， and simplicity.
Key words: clover plate; Pilon fracture
Pilon骨折指胫骨远端干骺端累及关节面的骨折，可能伴有内、外或后踝骨折，在治疗上要求较高，现对我院2004年1月至2008年6月收治的72 例Pilon骨折中有完整随访资料的58 例进行回顾分析，以讨论其有效的治疗方法。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组病例为单侧Pilon骨折，男 38 例，女20 例;年龄18～60 岁，平均45岁;开放性骨折8 例，闭合性骨折50 例;高处坠落伤30 例，车祸伤20 例，自行摔伤8 例。按Ruder-Allgower骨折分型[1]:Ⅰ型8 例，Ⅱ型28 例，Ⅲ型22 例。
1.2 治疗方法
所有患者均在入院后3～12 小时内手术，三型骨折均行切开复位三叶草钢板内固定术，其中Ⅲ型行植骨术，合并外踝及后踝者应用外侧切口复位内固定。
1.2.1 手术入路
采用踝前内侧切口及腓骨后外侧纵行切口，两切口皮缘相距大于6～7 cm。
1.2.2 手术方法
手术重点在于恢复胫骨远端关节面的解剖结构，干骺端骨缺损用松质骨植骨，恢复下肢长度，包括胫骨和腓骨的长度。
手术在硬膜外麻醉下进行，合并外踝骨折者先行腓骨后外侧纵行切口，复位后用1/3管型或解剖板固定，恢复腓骨远端长度使腓骨解剖复位，牢固固定。合并后踝骨折者应用此切口在腓骨后侧显露后踝，复位后用4.5 mm空心钉固定。胫骨下1/3前内侧切口，沿内踝前缘距胫骨嵴外侧1.0 cm由远向近端行前内侧直切口，直达骨膜，不作皮下分离充分暴露骨折端与胫距关节，抬高塌陷的踝关节面，对胫骨远端的关节面实行解剖重建，恢复胫骨远端长度细克氏针临时固定，关节面恢复后遗留的骨缺损应用松质骨或带皮质的松质骨填充， C型X线机透视满意后，将三叶草钢板置于胫骨前内侧固定(图1)。
1.3 术后治疗
应用抗生素预防感染，术后第2日行踝关节主动功能练习，术后3日行踝关节被动功能练习，术后2周要求踝关节达到最大活动幅度。
2 结 果
2.1 临床疗效评价
本组病例随访7～36月，平均18 月，踝关节功能按Boume标准[1]2009-2010：优41例，良11例，可4例，差2例。优良率89.6%。
2.2 术后并发症
本组无一例发生内固定物断裂，螺钉进入关节间隙并发症;有5 例出现术后伤口浅表感染，经换药后愈合;2 例发生深部感染，均出现在Ⅲ型开放性骨折伤口污染严重者;1 例因伤口张力大而未闭合，术后2 周植皮，伤口愈合;2 例发生踝关节创伤性关节炎，均出现在Ⅲ型骨折患者。
并发症原因分析及预防措施：
(1)感染：骨折清创不彻底，手术时机不当，有张力缝合切口、伤口引流不畅等因素可增加感染机会。认为：①手术尽可能在止血带下进行，严格清创，无张力缝合或成形缝合，若I期闭合困难，则应延期缝合切口;②在尽量不多剥离软组织的前提下复位并固定关节面;③术中严格止血，术后伤口一定放置引流。对于外伤超过12 h者，主要采用两阶段治疗法，首先行跟骨牵引7～14 d，待消肿后再行切开内固定术;④小腿下段内侧皮肤无挫伤或挫伤轻微，否则术后皮肤易坏死感染。
(2)创伤性关节炎和关节退变，常继发于关节软骨的破坏或坏死，关节面对合不良亦为重要因素，因此，术中尽量注意保护软骨面，尽量重建骨折之关节面，术后早期正确的功能锻炼。
3 讨 论
Pilon骨折常发生于高处坠落、车祸、伴脚前摔时，胫骨的轴向暴力或下肢的扭转暴力是胫骨远端关节面骨折的主要原因，两种不同的损伤机制导致Pilon骨折，其预后亦不同。若暴力为高能量，可造成关节面内陷、破碎、分离，干骺端骨质粉碎，软组织损伤，大部分伴有腓骨骨折，预后不佳;主要见于高处坠落，车祸。低能量的扭转暴力使胫骨远端骨折呈螺旋形，关节面破坏较轻，干骺端骨折及软组织损伤较小，腓骨骨折不一定发生，多见于绊脚前摔，预后较好。
对于Pilon骨折的治疗方法报告不一，最为常见的有[2]：闭合复位石膏外固定术，切开复位克氏针内固定术，切开复位钢板内固定术，有限内固定结合外固定架术，有限内固定加石膏外固定术。其中采用克氏针内固定是最早应用的治疗方法，但其稳定性欠佳、易松动而致骨折移位影响疗效。近年来有许多学者提出采用T型钢板、重建钢板等做内固定，但我们认为T型钢板、重建钢板等较三叶草钢板存在着钉孔不足、钢板过厚、塑形困难等缺点，难以形成有效固定。
我们遵循Ruedi提出对Pilon骨折手术的4条经典临床治疗原则[3]：(1)重建腓骨长度;(2)重建胫骨关节面;(3)自体松质骨移植充填骨缺损;(4)胫骨支持接骨板的支撑。手术时机掌握在12 小时内真皮发生水肿前实施手术，有利于周围软组织和骨性组织的血供早期恢复和静脉血液回流通畅，避免皮肤坏死及肿胀加剧。
我们通过本组资料得出结论是：(1)腓骨用钢板固定比用钢针髓内固定坚强可靠;(2)暴露胫骨远端关节面要充分、直视、解剖复位胫骨关节面;(3)胫骨远端用三叶草钢板固定优点：①三叶草钢板较薄，可减少对皮肤软组织的刺激;②钢板塑形良好，易于切割成所需的形状，使之匹配，软组织和骨膜剥离少，容易闭合伤口，使用非常方便;③钢板孔多，分布和角度不同，可视固定需要按不同角度选择钻孔固定，中部滑动孔可加压，增强了内固定强度，符合坚强内固定原则;④固定牢固，可以较早行踝关节功能锻炼，明显减少并发症的发生;(4)对Ⅲ型骨折取大块髂骨植骨，即可填充骨缺损，又为内固定提供较宽支撑点，同时可促进骨痂早日形成，通过生物学刺激反应，建立内部稳定性;(5)坚持早活动、晚负重的功能锻炼原则。
参考文献
[1] 卢氏璧，译.坎贝尔骨科手术学[M].第9版.济南：山东科技出版社，2001：2009-2010.
[2] 谭桢，赵励民，苏伟. Pilon骨折的诊疗进展[J].广西医学，2007，29(1):65-68.
[3] Boer PD，Metealfe R. Pilon fracture of the tibia[J].Current Orthopaedics，2003，17:190-199.