【关键词】 颅底骨折； 大出血； 救治
颅底骨折引起耳鼻大出血，临床上属常见症状，出血可在外伤后立即发生，也可在伤后数日或数周发生。由于脑损伤当时多数患者常处于昏迷状态，并出血凶猛，极易发生误吸和窒息，加之部分患者存在多发伤，如处理不当，患者可很快因窒息或休克而死亡。本文就我院2001年3月至2008年3月救治的颅脑损伤并发耳鼻大出血24例患者临床救治经验总结报告如下。
1 对象与方法
1.1 病 例
本组共24例，其中男18例，女6例；年龄14～65岁，平均36岁。车祸伤20例，高空坠落伤3例，机械冲击伤1例。来院时GCS评分12～15分5例，8～12分7例，8分以下12例。19例患者受伤后即时出现大出血，其中1例为外耳道大出血。5例患者伤后3天到两周出现大出血。入院时口唇发绀、呼吸急促15例，血压偏低甚至休克17例，一侧瞳孔散大10例，双侧瞳孔散大6例。合并胸、腹、四肢、脊椎损伤8例。6例患者由于出血凶猛，来院时出现严重休克表现，无法作任何影像学检查。其余18例均行颅底和脑部CT检查。临床诊断为前颅底骨折10例，前、中颅底骨折14例。脑CT示弥漫性脑肿胀伴硬膜下血肿6例，脑挫裂伤6例，硬膜外血肿4例，脑内血肿2例。
1.2 治疗方法
①保持呼吸道通畅：这是最关键一步，颅底骨折并大出血患者，很容易出现窒息，造成大脑缺氧，应立即行气管插管，当考虑难成功或颜面损伤严重，应立即行气管切开，应在急诊室完成。②保持血压稳定：立即建立有效的输液通道，配输红细胞、血浆，晶体胶体按比例使用，将血压维持正常范围，同时监测中心静脉压和尿量。③镇静、镇痛药物使用：神志清醒患者应适当使用，避免烦躁加重出血。④止血：使用止血药可能会减轻出血，但对血管破裂出血效果很差。因此类患者出血速度快，如不及时止血会引起休克甚至死亡，如果患者已进入休克或很快会进入休克，我们常规请耳鼻喉科医生协助处理，用凡士林纱条后鼻孔堵塞，堵塞时间一般为24～48 h；必要时结扎颈外动脉。 ⑤多发伤的检查与处理：此类患者，尤其是交通伤，易伴多发伤，及时发现并处理多发伤，对患者的预后有很大帮助。本组8例多发伤患者中有2例合并腹部闭合性损伤，3例胸部严重损伤，2例脊髓损伤，5例骨折，都及时发现并进行了处理。⑥抗生素使用：早期使用能透过血脑脊液屏障的抗生素，以预防颅内感染。⑦脑外伤治疗：生命体征稳定后，有手术指征的应即时手术治疗。⑧颅底骨折引起外耳道大出血的处理：此类报道比较少，本组有1例，入院当日出血量达每小时600 ml，通过常规治疗出血不止，输注血制品达5 000 ml以上无好转，患者血压不稳定。通过给予外耳阻塞后，出血很快停止并血压平衡，但于第3天，第7天再次出血，均给予阻塞后出血停止，患者康复出院。
2 结 果
24例患者中，继发脑脊液漏6例，经一段时间对症处理脑脊液漏治愈。1例2周后出现大出血，经DSA造影，诊断为颈内动脉海绵窦内段假性动脉瘤，外院行颈内动脉血管内球囊栓塞治愈。本组死亡10例，死亡原因为重型颅脑损伤、严重多发伤、呼吸循环衰竭、出血性休克、DIC。
3 讨 论
颅底骨折致大出血，大多数为骨折线损伤穿过颅底缝、裂、孔的动脉、静脉或静脉窦引起，当骨折线越过蝶窦、海绵窦、蝶鞍或岩骨尖时，容易损伤靠近这些结构的颈内动脉及其分支，动脉壁破裂口较大时可造成大出血，往往救治不及而死亡［1］。因此，对这类患者的救治必须及时，措施必须有效。首先，要保持呼吸道通畅：大出血容易引起窒息，缺氧加重脑损伤，根据病情行气管插管或气管切开，必要时用呼吸机辅助呼吸，使血氧饱和度维持在90％以上；其次，维持血压稳定：长时间低血压，引起脑灌注不足，加重脑损伤，容易出现休克和DIC，必须尽快把血压提高到一定的范围，以保证重要脏器的有效灌注；建立有效输液通道，常规行深静脉置管，既可以保持输液通畅，也可以行中心静脉压监测；做好配、输血准备，快速配、输红细胞和血浆，胶体、晶体按比例输注，把血压快速升至一定的范围。再次，使用一些必要药物，如镇静药、镇痛药、止血药等也可减轻出血。神志清醒患者，疼痛可以引起躁动，烦躁加重出血及缺氧，上述药物的应用就显得尤其必要。以上几项，必须在急诊室或监护室完成后才能作下一步处理，不能为了检查而忽略上述处理，否则会延误救治。
颅底骨折并发迟发性大出血原因主要是蝶窦内假性动脉瘤破裂引起的。颅底骨折合并颈内动脉损伤常发生部位：床突上段、海绵窦内段、岩内段和上颈段。这些不同部位颈内动脉损伤，均可发生假性动脉瘤。但颈内动脉损伤主要发生在海绵窦内段［2］。本组1例，伤后2周出现鼻腔大出血，可能是由于损伤颈内动脉海绵窦内段及其分支和海绵窦，引起颈内动脉海绵窦瘘，形成蝶窦内假性动脉瘤，瘤体破裂引起大出血。
颅底骨折并出血，原则上不能行鼻孔及耳孔堵塞，否则容易造成颅内高压和颅内感染。对于大出血患者，为了挽救生命，鼻腔填塞是一种较好治疗手段，必须由有经验的耳鼻喉科医生完成。经常规填塞后仍不能止血，应行气管切开同时进行后鼻孔填塞，本组患者经堵塞后口鼻腔出血全部停止。
颅底骨折大出血合并有脑损伤患者，明确诊断后，有手术指征的，应该在生命体征稳定后进行手术治疗。术中可以探查止血，并采取清除血肿、清除碎骨、修补硬脑膜、重建颅底等措施。对于出血不止患者，可以考虑颌内动脉、筛前动脉或颈外动脉结扎。有的学者认为颈内动脉结扎疗效比较肯定［3］，有的学者认为只对少数病例有效，对部分患者有时可使症状恶化［4］。颈外动脉结扎，有时会引起误扎，还可能会出现很多并发症，因此，必须慎重选择。颅底骨折并大出血患者，绝大多数伴有脑脊液漏，这也是颅底骨折严重并发症，很容易引起中枢感染，必须早期使用能透过血脑脊液屏障的抗生素，预防感染发生。颅底骨折还容易损伤颅神经，对功能重要的颅神经如视神经、面神经、听神经损伤，应早确诊、早处理，争取挽救神经功能，提高患者生存质量。持续低血压容易出现DIC，入院后应作DIC常规检查，必须及早预防，对症处理；同时预防肺感染、消化道出血和肾衰竭出现。
颅底骨折引起单纯性外耳大出血临床上很少发生，发生原因考虑为岩骨尖骨折并引起静脉窦的损伤，对于此类患者常规不能进行外耳孔阻塞。但对于本组所发生的1例，患者神志清楚，通过常规方法进行治疗，休克不能纠正，是否可以进行阻塞，可以进行探讨。我们认为对于这类情况，为抢救患者生命，在充分与患者及家属沟通、作好相关准备的情况下，可以进行外耳孔堵塞。
参考文献
［1］陆建吾，游 潮.颅底骨折致鼻腔大出血的治疗［J］.中华创伤杂志，2005，3(3)：218-219.
［2］叶应湖，刘仁忠.颅底骨折并发迟发性鼻腔大出血［J］.临床神经外科杂志，1997，2(1)：15-16.
［3］曾益慈，伍伟景.鼻出血的治疗：附79例病例分析［J］.中国耳鼻咽喉颅底外科杂志，2003，9(1)：89-91.
［4］曹作为.游离肌块栓塞与颈总动脉结扎治疗外伤性颈内动脉海绵窦瘘［J］.中华外科杂志，1997，20(1)：6.