作者：陈勇，高知玲，马菁，郭玉林
【摘要】 目的 探讨门静脉海绵样变的MDSCT表现，评价MDSCT诊断CTPV的临床价值及意义。方法 回顾性分析35例经手术病理或US或DSA证实的CTPV患者MDSCT表现。结果 本组35例主要表现为门静脉正常结构消失或紊乱、主干和(或)分支闭塞，肝门区门静脉或胆囊周围可见大量侧支静脉形成；动脉期17例出现肝实质灌注异常，静脉期消失。通过VR、MIP血管成像技术能更直观显示门静脉栓塞、侧支静脉情况。结论 MDSCT动态增强及血管成像技术对CTPV的诊断和指导临床治疗都具有重要价值。
【关键词】 门静脉海绵样变性 断层摄影术 X线计算机
Abstract：Objective To investigate the Multidetector spiral CT(MDSCT)feature of cavernous transformation portal vein and to evaluate the clinical value of MDSCT in diagnosing Cavernous transformation of portal vein(CTPV). Methods The MDSCT finding in 35 patients with cavernous transformation of portal vein comfirmed by pathologically，DSA or US were retrospectively analyzed. Results The characteristic features included losing the normal structure of the portal phase and obliteration and many abnormal enhanced collateral vein around portal vein(cystic vein). On dynamic enhanced MDSCT scans，abnormal hepatic perfusion appeared in arterial phase in 17 cases and disappeared in venous phase. MDSCTA with Maximum intensity projection(MIP)and volume rendering(VR)reconstruction accurately depicted both the tumor thrombus within the portal vein and collateral vessel of CTPV. Conclusion Dynamic enhanced MDSCT and MDSCTA are of great value for the diagnosis and treatment of CTPV.
Key words：cavernous transformation of portal vein；tomography；X-ray computed
门静脉海绵样变性(Cavernous transformation of portal vein，CTPV)是指门静脉主干或其分支完全或部分堵塞后，在其周围形成的向肝性静脉侧枝循环［1］，是机体为保证肝脏血流量和肝功能正常的一种代偿性病变。该病以往被认为是一种少见病，其病因有多种因素。近年来随着影像技术的发展，如多层螺旋CT、高分辨率彩色多普勒超声、DSA、MRI等，本病逐渐得以认识。本文回顾分析我院2003年1月—2007年5月间35例门静脉海绵样变性的多层螺旋CT资料，旨在探讨CTPV的多层螺旋CT表现和特征及临床意义。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组35例，男26例，女9例，年龄7～63岁，平均47.6岁。其中原发肝癌合并门静脉癌栓21例，其他组14例(肝硬化、脾大、门静脉高压11例，脾切除术后2例，胰腺炎1例)。35例病人中行DSA经肠系膜上动脉间接门静脉造影证实13例，手术病理证实6例，US证实16例。
1.2 扫描设备及扫描方法
采用美国GE Lightspeed Ultra CT99多层螺旋CT(MDSCT)机，一次可采集8层。病人仰卧于检查床上，首先获得腹部扫描定位相，然后从膈顶扫描至双肾下极水平。扫描方法：本组病例均行增强扫描，包括动脉期(25～28s)和门脉期(60～65s)，平衡期(90～120s)。选用非离子造影剂(欧乃派克或优维显，300mg/mL)成人90mL，流量3.0～3.5mL/s；儿童2mL/kg，流量1.5～2.0 mL/s。所有患者扫描前30min口服温开水500～800mL。扫描参数：120kV，200mAs，采用超高速(US)模式，层厚5mm，螺距(pitch)1.625∶1，然后以1.25mm 层厚、0.63mm间隔、standard窗重建薄层图像，传送至Sun ultra80工作站。应用容积重建(volume rendering，VR)，最大密度投影(Maximum intensity projection，MIP)等方法对门静脉及侧支进行三维重建分析。由2位高年资腹部专业影像医师对MDSCT横断面图像及重建图像进行分析。重点观察肝实质、门静脉及其周围异常扩张扭曲的侧支静脉。
本组13例CTPV采用Seldinger技术穿刺股动脉，行DSA经肠系膜上动脉间接门静脉造影证实。其中9例原发肝癌合并CTPV行肝动脉栓塞化疗栓塞术(TACE)。
2 结果
2.1 CTPV的多层螺旋CT表现
本组35例CTPV病例以门静脉主干为主13例(占37.1%)，主干及左右支为主9例(占25.7%)，主干及右支5例(占14.3%)，主干及左支3例(占8.6%)，右支CTPV 3例(占8.6%)，左支2例(占5.7%)；其多层螺旋CT表现如下：
2.1.1 门静脉及其侧支MDSCT
平扫均见门静脉正常结构消失或紊乱、主干和(或)分支闭塞，门静脉、胆囊周围可见大量侧支静脉形成的团块状或网状异常软组织影。增强扫描于门静脉期上述软组织影明显强化，可见多发点状、结节状或网状强化的血管影，走形迂曲，呈海绵样变(图1，2)。21例原发肝癌合并门静脉癌栓表现：癌灶与邻近肝内门静脉分支之间界限不清，门静脉扩张增粗，16例癌栓动脉期可见不同程度强化，内可见细小肿瘤血管，相应管径增粗，管壁毛糙。21例门静脉期管腔内均可见低密度充盈缺损(图3)。本组35例病例门静脉期图像分别行VR、MIP血管重建，于门静脉周围及胃小弯侧可见明显强化的不同程度的侧支血管形成(图4)。
2.1.2 肝实质异常灌注
动态增强MDSCT动脉期17例出现肝脏边缘局部区域强化，中心部位强化不明显的肝实质灌注异常。其中4例可见肝动脉增粗、扭曲，3例可见门静脉提前显影，提示有肝动脉-门静脉瘘。门静脉期肝实质密度均匀。
2.1.3 肝脏原发病变MDSCT表现
21例原发性肝癌，18例动脉期呈较明显的强化，门静脉期病灶密度减低，3例合并肝动脉-门静脉瘘病灶动脉期强化有所降低，显示不清晰，门静脉期及延时期病灶显示清晰。11例肝硬化患者表现肝表面结节样改变、肝叶比例失调、肝裂增宽。脾脏不同增大31例，腹水8例。
2.2 血管造影表现
13例经肠系膜上动脉间接门静脉造影病例主干未见显示6例，门静脉主干内不规则充盈缺损4例，门静脉主干不规则狭窄3例。脾静脉增粗8例，门静脉周围均可见增粗、扭曲的侧支血管至肝内门静脉分支。9例原发肝癌肝动脉期可见肿瘤异常染色，行肝癌栓塞治疗。4例非肝癌病人肝实质未见异常表现。
3 讨论
3.1 CTPV病因及形成机制
CTPV是一种肝前型门脉高压症，是由于门静脉主干及其分支完全或部分堵塞后在其周围形成的向肝性大量侧支循环静脉，包括肝十二指肠韧带及肝门区许多细小、相互扭曲呈肿块的静脉网，形似海绵，故此得名。目前已知的原因有以下几种［2］：(1)先天性因素 如先天性门静脉闭锁、缺如或血管瘤，一般发病年龄较早。本组2例病人首次发病时间分别为7岁和9岁，表现为门静脉及其分支先天发育异常、狭窄或闭锁引起，未追问到相关病史，故考虑为先天性CTPV；(2)感染引起门静脉炎，引起门静脉血栓形成，本组1例阑尾炎术后半年出现门静脉血栓及侧支静脉符合门静脉血栓形成；(3)肿瘤 肝癌的门静脉主干癌栓是CTPV形成最重要的原因［3］。本组原发性肝癌21例引起门静脉主干或(和)左、右支栓塞。
3.2 CTPV的MDSCT诊断价值
MDSCT能使用更薄层厚、更快扫描速度，提高了时间分辨率、z轴空间分辨率、信噪比，可以覆盖较大的解剖范围，MDSCT血管成像能够明显改善CTA的图像质量。本组动态增强MDSCT，肝动脉期主要观察肝实质的异常灌注、肝动脉增粗及扭曲，门静脉期主要观察门静脉主干分支、肠系膜上静脉、脾静脉及其周围迂曲、扩张的异常强化的血管样结构；通过VR、MIP血管成像技术，能更直观显示门静脉栓塞、侧支静脉情况，并能准确判断门静脉高压的存在。认识CTPV的MDSCT特征，则能诊断该病。本组17例动脉期出现肝实质灌注异常，其中4例可见肝动脉增粗、扭曲；3例可见肝动脉-门静脉瘘。35例门静脉期均可见不同程度及部位的侧支静脉建立，21例肝癌合并门静脉癌栓形成。
CTPV鉴别诊断主要是将平扫时所见肝门部软组织影与肿大的淋巴结、肝门部胆管细胞癌相区别。肝门部肿大淋巴结呈团块状影，双期增强不强化或轻度强化，看不到明显强化、呈迂曲扩张的血管样结构。肝门部胆管癌结合肝内胆管扩张、病变延迟强化的特征及临床表现可资鉴别。
3.3 MDSCT诊断CTPV的临床意义
CTPV的正确诊断对于明确疾病病因及制定正确治疗方案具有重要意义。过去常把门脉癌栓作为肝动脉栓塞化疗栓塞术(TACE)的禁忌证［4］，究其原因可能考虑门静脉主干癌栓形成后，占大部分肝脏血供的门静脉被阻断，肝脏血供完全依赖肝动脉供应，此时TACE时肝动脉被完全栓塞，肝脏可能完全失去血供，肝功能衰竭的发生率大大提高。根据文献报道［2，5-6］及笔者研究认为门脉主干癌栓应作为TACE的相对禁忌证。笔者认为应用MDSCT对CTPV的侧支进行评价，初步估计门静脉代偿情况(血管粗细、多少、血流方向等)，然后在肝动脉栓塞前经肠系膜上动脉间接门静脉造影，对门静脉侧支显示良好(血管多而粗)、血流方向向肝的CTPV的患者可以对肝动脉进行较完全的化疗栓塞，相反则应避免行肝动脉完全性栓塞，甚至仅行化疗灌注，尽量避免残存的正常肝组织过度受损。本组9例原发肝癌合并CTPV，根据MDSCT及DSA经肠系膜上动脉间接门静脉造影对门静脉主干及侧支的评价行TACE，术后肝功能均出现一过性受损的情况，经过加强保肝、降酶、对症等综合治疗后，患者大部分恢复到术前的水平。
参考文献
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