作者：余佳宁， 徐玲玲， 邓璐璐， 陈国庆， 施森
【摘要】 为总结儿童血液系统肿瘤合并卡氏肺囊虫肺炎(Pneumocystis carinii pneumonia，PCP)的诊治经验，分析1998至2008年我科儿童血液肿瘤合并PCP 7例患儿资料。男5例，女2例，年龄3.5～14岁，平均(8.99±4.01)岁。所有患儿均在强烈化疗的骨髓抑制期。骤然起病，高热、干咳、进行性呼吸困难、紫绀，肺部体征不明显与临床体征不符合。胸部X线表现为双肺对称性弥漫性间质改变或肺泡渗出。血气分析为明显的低氧血症。口服大剂量复方磺胺甲基异恶唑(SMZCO)治疗。7例患儿均治愈。5例维持化疗中;1例化疗结束已停药5年;1例化疗9个月因经济困难放弃治疗，随访中仍无病生存。儿童血液肿瘤化疗期间出现上述临床症状及影像学改变，要高度警惕PCP。早期诊断是治疗成功的关键，如不及时治疗将导致患儿死亡。强烈化疗早期口服SMZCO可以预防PCP的发生。
【关键词】 儿童;血液肿瘤;卡氏肺囊虫肺炎
白血病和淋巴瘤是严重威胁儿童健康的血液系统恶性疾病，随着有效联合化疗的使用，以及大剂量化疗方案的逐步推广，其预后有了很大改善，但强烈化疗后出现的严重骨髓抑制，可导致卡氏肺囊虫肺炎(Pneumocystis carinii pneumonia，PCP)等机会性感染。现将我科1998年至2008年间诊治的7例PCP进行分析。
1 临床资料
1.1 一般资料 1998年至2008年我科住院正规化疗的急性白血病(AL)和淋巴瘤共61例。并发PCP者7例，占11.5%(7/61)。7例中男5例，女2例，年龄4～5岁2例，8～9岁3例，14岁2例。其中急性淋巴细胞白血病(ALL)5例、T细胞非霍奇金淋巴瘤(NHL)1例、霍奇金淋巴瘤(淋巴细胞为主型)1例，均处在完全缓解期(CR)。诱导化疗至发病最短2个月，最长22个月，平均7个月。
1.2 诊断标准 本组病例以袁承文主编的《儿科治疗学》中PCP的诊断要点为依据[1]。
1.3 临床表现 本组病例均起病急骤，突然高热，体温39℃以上，干咳4例，气促、发绀7例，心悸、肢端发凉、血压低10/2 kPa 1例，仅2例肺部少量痰鸣音。血常规：白细胞0.8～3.6×109/L、淋巴细胞绝对值0～0.74×109/L;血气分析7例：动脉血氧饱和度(SaO2)74%～90%、血氧分压(PaO2)5.8～8.2 kPa、二氧化碳分压(PaCO2)3.3～4.44 kPa;胸部X线表现：两肺弥漫片絮状影或小斑片状影4例，肺透光度下降2例，双肺纹理模糊呈毛玻璃样1例。因我院不做卡氏肺囊虫(PC)检查，故无病原学资料。
1.4 治疗 本组所有病人发病初期分别使用过头孢呋辛钠、头孢噻肟钠、头孢哌酮钠、头孢哌酮钠/舒巴坦钠、亚安培南等抗生素无效。故停用以上所有药物，给予大剂量复方磺胺甲基异恶唑(SMZCO)100mg/(kg·d)，分2次口服，疗程2～3周，同时水化碱化，监测尿量和尿液酸碱度以预防肾损害。应用大剂量丙种球蛋白400mg/(kg·d)，3～5d免疫支持，注射重组人粒细胞集落刺激因子至血象正常。持续吸氧以改善缺氧。
2 结果
所有病人口服SMZCO 3d体温开始下降，复查血气分析正常，1周后症状、体征完全消失，血象恢复正常。5例病人2周后复查胸片病灶吸收，2例病人3周后胸片正常。治疗过程中未见SMZCO的明显毒副作用发生。目前7例病人均健在，5例维持化疗中;1例化疗结束已停药5年;1例化疗9个月因经济困难放弃治疗，随访中仍无病生存。
3 讨论
PC属于原虫类寄生虫，自然界中广泛存在。原虫主要通过空气传播，可以寄生于正常人的肺泡内，故肺部是最常见的感染部位。血清学验证亚临床感染普遍存在，多数人在4岁前已感染过卡氏肺囊虫[2]。正常的机体可以通过特异性细胞免疫和活化的巨噬细胞的共同作用，将其清除体内，然而在通常情况下，仍可有少量虫体寄生于肺泡内，当机体处于免疫功能低下时，虫体能迅速繁殖导致PCP。
由于淋巴源性恶性血液肿瘤患者免疫功能存在缺陷，强烈化疗后骨髓抑制，应用免疫抑制剂使免疫力进一步下降，体内潜伏状态下的PC大量繁殖，在肺内扩散，导致弥漫间质性病变，产生临床症状。本组患儿PCP均发生在强烈化疗的骨髓抑制期，淋巴细胞绝对值&<0.8×109，说明PCP的发生与恶性肿瘤患儿免疫状态有着密切的关系[3-4]。文献报道小儿白血病中并发PCP者为12%[2]，我科近10年来有7例儿童ALL和NHL发生PCP，占参与化疗病人的11.5%，与近年文献报道接近。儿童AL继发PCP多发生在CR后强烈化疗的骨髓抑制期，潜伏期为2～3周，起病虽然比较隐匿，但在较短时间内出现进行性的干咳、气急、鼻煽和紫绀，多数患儿有高热。疾病早期吸氧可改善气急和紫绀，但数天之后难以纠正的缺氧是临床具有特征性的表现，肺部体征多不明显。如未能及时诊断和进行有效治疗，病死率则几乎为100%。在疾病进展过程中，动态监测经皮血氧饱和度或动脉血气分析，可见血氧饱和度和动脉氧分压呈进行性下降，动脉二氧化碳分压并不增高[1]。X线胸片表现常不典型，多为两肺间质性病变，肺纹理增生呈不规则状或网状影，或毛玻璃样阴影，也可见两肺充气过度伴条索状或阶段性肺不张;部分病例为两肺肺泡充盈不良而成白肺，其间可见含气支气管影[5]。肺部CT显示PCP肺内病变优于X线，一般可见到3种类型：①斑片状，双侧肺呈均匀或不均匀斑片影，此型最为常见;②毛玻璃型，其特征性表现为毛玻璃样影中能分辨出肺血管;③间质型，表现为均匀或不均匀线状或网状阴影[6]。虽然从呼吸道分泌物或组织中检测到原虫可以确诊，但分泌物涂片检查阳性率很低，而支气管检查难以进行。本组6例患儿虽未能获得病原学依据，但有独特的临床表现：①患儿为AL和淋巴瘤，处于完全缓解、强烈化疗后骨髓抑制期间;②起病急骤，高热，干咳，2～3d出现进行性呼吸困难、发绀;③肺部体征不明显与呼吸窘迫的严重程度不成比例;④难以解释的逐步加重的低氧血症，氧饱和度与血氧分压逐步下降;⑤X线胸片呈现间质性及肺泡渗出性病变;⑥应用抗生素无效，整个病程中未用SMZCO)预防PCP;⑦大剂量SMZCO 治疗有效。具备临床诊断要点。
PCP在恶性血液肿瘤患儿中有一定发生率，临床诊断有一定难度。由于疗效与诊治早晚密切相关，故在儿童AL和淋巴瘤的长期化疗中，应该提高对于PCP的警觉性。尤其对于广谱强效抗生素治疗无效的，具有明显呼吸道症状伴气急和低氧血症，血象低，特别是淋巴细胞绝对值减少，胸片有间质改变者，应考虑PCP的可能性。在难以获得病原学诊断的情况下，及时行血气分析和影像学检查，果断使用大剂量SMZCO进行诊断性治疗。一旦确诊，且疗效显现时，需坚持较长的疗程。同时采用重组人粒细胞集落刺激因子、大剂量丙种球蛋白支持治疗，积极改善患儿的全身情况，以争取较高的治愈率。本组7例患儿由于得到了早期诊断，及时给予大剂量SMZCO口服治疗，同时充分水化碱化尿液，均获痊愈，且未见毒副作用发生。在儿童血液肿瘤化疗早期使用SMZCO25mg/kg·d，分2次口服，可以预防PCP的发生。
参考文献
[1] 袁承文.儿科治疗学[M].中国医药科技出版社，1990：204.
[2] Francis G，Terry WW.Pneumocystis Carinii.In：Behrman RE，Kliegman RM，Jenson HB.Nelson Textbook of Pediatrics[M]. 18th ed.Philadephia：W.B.Saunders，2007，1325.
[3] Beck GM，Harmsen AG.Lymphocytes in host defense against pneumocystis carinii[J].SeminRespir Infect，1998，13(4)：330-338.
[4] Poulsen A，Demeny AK，Bang-Plum C，et al. Pnuemocystis carinii pneumonia during maintenance treatment of childhood acute lymphoblastic leukemia[J]. Med Pediatr Oncol，2001，37(1)：20-23.
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