作者：景秀， 陈允霞， 高琴， 景丽
【摘要】 为探讨子宫内膜异位症临床病理特点，对112例子宫内膜异位症患者资料分析。结果，大部分病人有下腹不适，腰部酸痛。病程平均4.8年，术前确诊21例(18.8 %)，近2/3腺肌病误诊为子宫肌瘤，宫外型则误诊为盆腔炎症肿块或卵巢肿瘤，病理诊断为子宫腺肌症43例(38.4%)，卵巢子宫内膜异位囊肿56例(50.0%)，盆腔内异位症8例(7.1%)，其他部位(包括输卵管、腹壁、大网膜等)的内异症5例(4.5%)，在43例子宫腺肌症病例中共发现不典型增生4例(占9.3%)，在56例卵巢子宫内膜异位囊肿中共发现不典型增生3例(占5.4%)。子宫内膜异位症容易误诊，病理诊断时应结合病史及需多取材切片。
【关键词】 子宫内膜;异位症;病理特点
子宫内膜异位症(内异症)是生育期妇女较为常见的疾病，在普通人群中的发病率达到10%～15%，在不孕症或慢性盆腔疼痛的患者中高达30%以上[1-2]。为了减少误诊，我们将112例子宫内膜异位症的临床和病理资料进行了分析，结果报告如下。
1 材料与方法
1.1 一般资料
本研究资料取自2000—2006年间在宁夏回族自治区妇幼保健院和宁夏医科大学附属医院行开腹或腹腔镜手术经临床和病理检查确诊为子宫内膜异位症病例，共112例，年龄16～66岁，平均(35.4±8.7)岁。所取组织标本全部用4%甲醛溶液固定，石蜡包埋，常规切片，HE染色。
1.2 方法
将临床诊断为子宫内膜异位症，具有病理检查诊断结果的病例收集临床资料和病理检查资料进行分析，共112例。临床诊断参考《妇产科学》所定标准(丰有吉主编，人民卫生出版社出版)，病理诊断参考《中华外科病理学》所定标准(武忠弼，杨光华主编，人民卫生出版社出版)。典型内异症不是指异位内膜腺上皮细胞的不典型或核异形性改变，诊断依据文献[3]：异位的内膜样腺上皮细胞核深染或淡染，伴有中～重度多形性;核/浆比例增大;细胞密集，呈复层或簇状突;可伴腺体结构不典型。符合上述3项或3项以上者诊断方可确立。
2 结果
2.1 症状及体征 大部分病人有下腹不适，腰部酸痛。以痛经为首发症状者43例(38.4%)、盆腔肿块35例(31.2%)、月经失调17例(15.2%)、腹痛13例(11.6%)、绝经后阴道流血4例(3.6%)。体检发现盆腔肿块98例(87.5%)，另外13例(11.6%)分别为7例子宫内膜癌、6例子宫肌瘤行妇科手术中发现盆腔肿块，1例(0.9%)在其他手术中发现。23例(20.5%)患者自体检发现盆腔肿块至病理诊断为卵巢内异症前，临床曾诊断为卵巢内膜样囊肿14例。
2.2 病程 病程约2个月～12年，平均4.8年，超过4年者30例(26.8%)，超过10年者13例(11.6%)。
2.3 误诊情况 本组术前确诊21例(18.8 %)，其余均误诊为卵巢囊肿、子宫肌瘤、卵巢癌、子宫颈癌、阴道癌等。近2/3腺肌病误诊为子宫肌瘤;宫外型则误诊为盆腔炎症或卵巢肿瘤。
2.4 病理检查 病理诊断为子宫内膜异位症患者112例，其中，子宫腺肌症43例(38.4%)，卵巢子宫内膜异位囊肿56例(50.0%)，盆腔内异症8例(7.1%)，其他部位(包括输卵管、腹壁、大网膜等)的内异症5例(4.5%)，以上诊断可同时或单独存在。在43例子宫腺肌症中共发现不典型增生4例(占9.3%)，在56例卵巢子宫内膜异位囊肿中共发现不典型增生3例(占5.4%)。
3 讨论
3.1 子宫内膜异位症的诊断与鉴别诊断
子宫内膜异位症术前确诊率很低[1]，特别是子宫腺肌症时常常没有明显的临床表现，在B超检查时不容易发现病变征象，难以在手术前明确诊断。其误诊原因主要有两方面：其一，许多子宫内膜异位症病人没有典型的体征和特殊的局部表现，依靠仪器检查难以发现具有诊断价值的指征;其次，忽略了病史及症状和体征周期性出现的特点，部分病人缺乏周期性症状和体征。确诊子宫内膜异位症主要靠病理检查，在病灶处切片找到子宫内膜腺体及间质，便可确诊。病理检查也容易发生误诊，特别是卵巢子宫内膜异位囊肿经长期囊内液压迫后，皮质萎缩，上皮易脱落和破坏，所以其病理表现变化差异很大，典型者可见类似正常的内膜，而不典型者仅见含铁血黄素细胞或囊壁纤维组织的增生，易误诊为卵巢黄体囊肿或卵巢血肿，而病灶较小或卵巢表面的病灶病理表现更典型。另外，由于长期的慢性炎症，使囊壁与正常组织分界不清，术中常不能完整剥出，导致取材困难，或病理取材时因囊壁难以辨认而将卵泡或黄体囊肿壁取中。不论是临床还是病理诊断均需要结合病史、症状、体征和影像学检查结果等资料，进行综合判断。在进行病理诊断时还需要参考手术所见的情况，对卵巢子宫内膜异位囊肿要多处取材切片观察，此外，还应与卵巢滤泡囊肿、黄体囊肿及囊腺瘤出血等区别，子宫腺肌病或腺肌瘤亦以此与子宫腺瘤样瘤鉴别，子宫颈内膜异位症则需与纳氏囊肿区别。前者为子宫内膜异位性囊肿，后者则为潴留性黏液囊肿，两者有本质的不同。外阴子宫内膜异位形成囊肿时，易被误诊为巴氏囊肿，应注意鉴别。而发生在输卵管及子宫直肠窝的子宫内膜异位症，则应与分化良好的腺癌鉴别，尤其是在手术冰冻切片诊断中，更易混淆。这时应结合病史及多取材切片，必要时作免疫组化检查协助确诊。
3.2 子宫内膜异位症的恶变
子宫内膜异位症一般为良性疾病和病变，发生恶性变的病例不多[3]。根据报道卵巢子宫内膜异位症恶性变的发生率为0.7%～2.5%，而其他部位子宫内膜异位症恶性变的数据不详。子宫内膜异位症恶性变在早期还残留部分内膜组织，容易判断其癌变，而后期由于癌组织浸润破坏，使得与一般的腺癌不易区别。由于目前缺乏关于子宫内膜异位症恶性变的大样本流行病学资料，对于子宫内膜异位症恶性变仍然需要更多的研究。在本组资料中发现43例子宫腺肌症例中共发现不典型增生4例(占9.3%)，在56例卵巢子宫内膜异位囊肿中共发现不典型增生3例(占5.4%)。不典型增生可能提示子宫内膜异位症腺体的增殖活性，通过持续的进行性不典型增生就可能导致子宫内膜异位症的恶性变。
参考文献
[1] 李成沂.子宫内膜异位症68例临床病理分析[J].南通医学院学报，1995，15(3)3：452-454.
[2] 杨佳欣，沈铿，冷金花，等.青少年子宫内膜异位症六例临床分析[J]. 中华妇产科杂志，2001，36(11)：721-722.
[3] 罗洁，罗腾飞，钱建华，等.核仁相关嗜银蛋白及增殖细胞核抗原在卵巢子宫内膜异位症癌变中的表达意义[J].中国实用妇科与产科杂志，2007，23(11)：859-861.