作者：李峰， 赵军， 周雪鸿， 田选恩， 单振潮
【摘要】 为总结经肛门Soave术治疗小儿乙状结肠冗长症的经验，对收治10例患儿资料进行分析。结果，10例患儿均行经肛门Soave术，手术效果满意。认为保守治疗症状有改善，手术治疗后症状完全消失。经肛门Soave术具有损伤小、恢复快、费用少、腹部无瘢痕等优点。
【关键词】 经肛门Soave术;小儿;乙状结肠冗长症
乙状结肠冗长症是引起小儿慢性便秘的主要原因之一，传统的手术治疗方法是经腹手术切除过长的乙状结肠。我科自2000-2008年采用经肛门Soave术治疗小儿乙状结肠冗长症10例，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男6例，女4例，年龄&<3个月6例，&<3岁2例，&>3岁2例，最大年龄7岁。主要临床表现为慢性顽固性便秘，呈进行性加重，无胎粪排出延迟，平均3～5d排便1次，最长15d。体检无明显阳性体征，肛诊肛门括约肌无紧缩感，拔除手指无气体及粪便排出。采用灌肠、扩肛、口服泻剂等保守治疗，症状不易缓解。所有病例均行钡灌肠检查显示乙状结肠过长。
1.2 治疗方法 术前均采用开塞露塞肛、灌肠等保守治疗，根据症状缓解的程度决定手术的时间。手术采用经肛门Soave术，根据术前钡灌肠X线片显示乙状结肠冗长的长度，决定手术切除病变肠管的范围。具体手术方法为：经肛门齿状线上直肠前壁1.0cm、直肠后壁0.5cm斜行切开直肠黏膜，游离呈直肠黏膜管至腹膜反折以上水平，切开直肠肌鞘，进入腹腔，向下拖出结肠，分段结扎系膜，将扩张、肥厚的乙状结肠拖出肛门外至术前预计长度并切除，倒V形切开直肠后鞘，结肠与齿线黏膜吻合重建肛门口。切除病变肠段25～45cm，平均30cm。
1.3 结果 10例患者全部治愈，均于术后当日进食，术后平均住院时间3.5d。开始每日排便5～6次，扩肛3～6个月，每日排便1～2次，长期随访无吻合口狭窄、大便失禁，临床症状消失，无腹泻、消瘦、营养不良等发生。
2 讨论
乙状结肠冗长症是一种先天性畸形，是结肠在发育过程中因基因再度复制而过长所致[1]。国外有人观察600例慢性便秘的小儿，其中25%为乙状结肠冗长症[2]。国内翁一珍等[3]报道，对87例3～7岁便秘患儿检查，22例(占25.3%)为乙状结肠冗长症。
乙状结肠冗长症的诊断主要依靠临床表现和X线钡灌肠。钡灌肠检查乙状结肠迂曲、旋转，肠腔扩张不明显，并突向右下腹，活动度大，并形成2个以上环袢。乙状结肠长度超过正常范围达40～60 cm或超过正常长度的35%～45%，称为乙状结肠冗长[4]。正常情况下，乙状结肠长度新生儿15～20 cm，1岁25～30 cm，10岁前达37～38 cm[5]。因其无特殊体征，首诊时多被忽略，往往在排查便秘患儿时才被发现，本组病例均系排查先天性巨结肠时行钡灌肠检查发现。本病需与先天性巨结肠相鉴别。先天性巨结肠出生后有胎粪排除延迟，继而出现便秘、腹胀，呈进行性加重，X线检查可见痉挛段、移行段、扩张段，病理检查病变段缺乏神经节细胞。国内王小林等[6]报道乙状结肠冗长症的病理类似于先天性巨结肠同源病的病理改变，本组术后病理检查肠壁呈慢性炎症改变，小年龄组肠壁神经节细胞正常，大年龄组神经节细胞异常，这可能与我们早期手术干预和病例少有关。
本病非手术治疗，包括饮食、药物及排便训练等，可达到缓解作用。我们认为由于肠管存在病理性改变，自愈可能性不大，所以外科手术是治疗本病的最好选择。但术前有必要采用非手术治疗以改善患儿饮食、营养等状态，提高手术耐受力。既往多采用开腹手术，1998年Dorre[7]报道采用经肛门Soave术根治先天性巨结肠获得成功，国内高亚[8]2001年报道应用经肛门Soave术治疗先天性巨结肠取得良好疗效，此后该术式在国内被不断推广应用。我科自2000年对所有先天性巨结肠患儿均采用经肛门Soave术治疗。经肛门Soave术符合手术根治原则，达到经肛门微创切除过长乙状结肠的目的，适宜在各年龄段实施。全部手术操作在腹腔外施行，避免了盆、腹腔分离，出血少，创伤小，减少了腹腔污染，术后腹腔感染与肠黏连的几率明显降低，肛管内分离不损伤内、外括约肌，不会造成大便失禁，不会有损伤输尿管、输精管等并发症。斜行吻合并肌鞘V行切开结合术后扩肛避免了便秘复发及并发结肠炎。术中结扎系膜血管要牢靠，警惕造成不可控制的出血。吻合时结肠系膜应朝下，不能扭转。剥离黏膜要完整，否则会造成鞘内感染。切除病变肠管的长度需结合X线片、结肠外形及蠕动情况，必要时快速冰冻活检。充分游离结肠，避免术后回缩、吻合口漏。术后进食早、住院时间短、花费少，特别是术后不留瘢痕，极受家长欢迎，同时减少了将来对病儿的心理影响，具有损伤小、恢复快、费用少、腹部无瘢痕等优点。术后随访症状完全消失，排便功能正常，体重增加，发育良好，效果满意。该术式不需要特殊仪器，不需要特殊培训，有望在国内肛肠疾病的治疗中推广应用。
参考文献
[1] John M，Edgar U，William K. Colonic spasm and pseudo-obstruction in an elongated secondary to pfysical exertion:Diagnosis by stress barium enema[J].Am J Gastroenterol，1999，94:3360.
[2] 童尔昌，季海平.小儿腹部外科学[M].北京：人民卫生出版社，1991：350.
[3] 翁一珍，陈沼红，杨小进，等.小儿乙状结肠冗长症的诊断和治疗[J].中华小儿外科杂志，1999，20(6)：345-346.
[4] 王正康.乙状结肠冗长症的外科治疗[J].中国实用外科杂志，2002，22(12)：710-711.
[5] 李正，王慧贞，吉士俊.实用小儿外科[M].北京：人民卫生出版社，2001：831.
[6] 王小林，魏明发，易 斌，等.小儿乙状结肠冗长症病理特点分析[J].临床外科杂志，2004，12(2)：109-110.
[7] Torre DL，Ortega-Salgudo JA.Transanal endorecta pullthrough for Hischsprung′s disease[J].Ppediatr Surg，1998，33(7):1283-1286.
[8] 高亚，李恭才，张宪生，等.Ⅰ期经肛门巨结肠根治术15例报告[J].中华小儿外科杂志，2001，22(1)：21-22.