【摘要】 为分析中心静脉置管急诊患者的置管方式和效果，探讨如何规范操作和控制并发症，整群抽取2004年10月1日—2007年9月30日急诊于我科的492例行中心静脉置管的患者资料。结果，发生并发症26例，误穿动脉12例，血胸、气胸发生10例，插管后并发感染4例;三种置管方式的置管成功率、并发症发生率比较差异均无统计学意义(P&>0.05)。认为规范操作、加强护理是减少中心静脉置管并发症提高置管效果的关键问题。
【关键词】 急诊;中心静脉置管;效果
中心静脉导管系指末端位于大的中心静脉的任何静脉导管，导管开口于中心静脉，管口周围的血流量比末梢静脉大，液体容易输注。中心静脉置管术作为急救的基本技术，在血容量的监测、快速输血补液、静脉高能营养的支持、血液净化治疗等方面都具有重要的作用。本文回顾性调查了自2004年10月1日至2007年9月30日我科收住的行中心静脉置管的急诊患者病案信息，现将临床资料及操作体会报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 492例行中心静脉置管的患者，男280例，女212例，年龄14～67岁，平均45.6岁。其各种原因中休克238例，药物中毒110例(需要急诊血液透析治疗)，心肺复苏后64例，糖尿病酮症酸中毒昏迷和其他原因昏迷49例，外周静脉通路建立困难31例。
1.2 器材 统一使用美国ARROW公司ES-04301的单腔或双腔管。管径有12、14、15、16Ga等4种。
1.3 穿刺点和进针方法[1] ①锁骨下静脉置管可选择锁骨中点、锁骨中内1/3交界处下方1cm处为穿刺点，沿锁骨与肋骨间隙，向胸骨上窝至喉结之间的方向进针，穿刺针与锁骨轴线约为35～45°进针，接近于指向胸骨上窝至喉结之间。②颈内静脉各段均可穿刺，多选中段穿刺。患者多取仰卧位，肩部垫枕使之仰头，头偏向左侧(本法多选右侧穿刺，需选择左侧操作时，宜取后路进针。)，操作者站于患者头端。在选定的部位处，针头对准胸锁关节后下方，与皮肤角度为30～45°，在局麻下缓慢进针，防止穿透静脉后壁。要求边进针边抽吸，有落空感并回血示已进入颈内静脉内，再向下进针安全幅度较大。进针插管深度一般自穿刺点到胸锁关节的距离，加上头臂静脉及上腔静脉的长度，右侧约13.3～14.3cm，左侧15.8～16.8cm。③股静脉置管，取平卧位，穿刺时大腿稍外展，摸到股动脉搏动明显处内侧1cm处作为穿刺点，穿刺针与皮肤成30～45°朝定点方向进针见回血后，将导丝送达要求深度(一般插入深度不超过15～20cm)，送入导管，退出导丝，缝针固定导管。以有无并发症评定置管成功与否。
2 结果
2.1 不同中心静脉置管方式的置管效果 见表1。
492例中心静脉留置管时间4h～15d，平均时间6.4d。锁骨下静脉置管251例，占51.02%;颈内静脉置管123例，占25.00%;股静脉置管118例，占23.98%。发生并发症26例。误穿动脉12例(2.44%)，包括4例因导丝弯曲、折断所致，5例因患者肥胖所致;血/气胸10例(2.03%)均为锁骨下静脉置管法造成;插管后感染4例(0.81%)，其中有2例系因长期应用广谱抗生素致霉菌感染，2例免疫力极度低下导致的表皮葡萄球菌感染;未发现患者有脓毒血症出现。三种置管方式的置管成功率、并发症发生率比较差异均无统计学意义(P&>0.05)。表1 不同置管方式的置管效果
3 讨论
本资料误穿动脉12例，发生率为2.44%。中心静脉置管通常选用锁骨下静脉、颈内静脉和股静脉，这三根静脉分别与颈总动脉、锁骨下动脉和股动脉毗邻，穿刺时若穿刺点、角度、方向、进针深度掌握不好则易导致动脉损伤，据文献报道，误穿动脉的发生率为0.5%～26.7%[2]。本组误穿动脉12例中有4例因导丝弯曲、折断所致，考虑可能与导丝质量有关，可见选择合格的器械是操作成功的前提，另有5例因患者肥胖造成，因此解剖位置的变异情况也是确保置管效果的必要因素。10例血/气胸者(2.03%)均为锁骨下静脉置管法造成。锁骨下静脉因邻近重要脏器多，操作时易伤及胸膜和肺，文献报道气胸的发生率为1.7%～2.9%[3]。所以，误穿动脉和血/气胸的发生与操作有密切关系，在操作过程中应注意根据病人具体的条件，如锁骨的厚度、提肩的程度、是否应用薄枕及病情实际情况等因素，合理选择穿刺器械、操作体位及穿刺点，规范操作都十分重要。
本组492例患者中感染4例(0.81%)，2例系因长期应用广谱抗生素致霉菌感染，2例免疫力极度低下导致表皮葡萄球菌感染，未发现患者有脓毒血症出现。研究表明[4]大多数中心静脉置管感染是皮肤微生物迁移而导致的。导管处皮肤通道为细菌入侵提供了门户，导管留置时间越长，感染的发生率越高;广谱抗生素的长期使用也会使细菌有耐药性;患者抵抗力低下，术前、术中和术后的护理不当等原因均可引发感染[5]。预防的关键是严格无菌操作、重视局部护理和注意抗生素的应用原则。
本结果显示不同置管方式的置管效果没有区别，选择哪种置管方式与医师的经验和习惯以及患者的接受程度有很大关系。但需要临床医生注意的是不同的置管方式确有其优缺点：①锁骨下静脉置管便于观察，便于护理，头颈活动不受限。但穿刺要求高，有发生血、气胸的危险，易误穿动脉[6-7]。工作中此法多用，本次调查病例中有251例，占51.02%。②颈内静脉置管并发症较少，易护理，便于观察，可长期留管[8]，但易被痰液、呕吐物污染;因血肿压迫气管，气管切开者不宜采用。本组有123例，占25.00%。③股静脉置管管腔粗大，位置固定，走行直，周围无重要结构，较易穿刺成功，安全系数大，容易掌握，并发症少，但易为二便污染，影响患者直立行走，长期卧床者有发生下肢静脉血栓形成可能，不便观察[8]。本组有118例，占23.98%。
参考文献
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