【摘要】 目的 探讨乳腺癌99Tcm-甲氧基异丁基异腈(MIBI)显像与乳腺癌组织中P-gp、GST-π、及Bcl-2等蛋白表达的关系。方法 对105例未经治疗的乳腺肿瘤患者术前一周内进行99Tcm- MIBI早期相(30 min)与晚期相(180 min)平面显像，对其中59例乳腺癌患者用免疫组织化学的方法检测手术后标本中P-gp、GST-π及Bcl-2的表达水平。结果 P-gp阴性表达患者的晚期T/N明显高于P-gp阳性表达患者(t=-2.49，P=0.002，双侧)，两者间RI差异也有统计学意义(t=-2.90，P=0.01)，而GST-π、Bcl-2阴性与阳性表达者间早晚期T/N比值及RI的差异均无统计学意义。结论 (1)99Tcm-MIBI转运分析可以作为体外检测P-gp表达的敏感指标，P-gp高水平表达的乳腺肿瘤组织其晚期相摄取比值及滞留指数明显低于无P-gp表达的肿瘤。(2)乳腺99Tcm-MIBI显像可以在活体上动态观察多药耐药蛋白P-gp的表达水平，用于多药耐药的预测。
【关键词】 乳房肿瘤;放射性核素显像;免疫组织化学;多药耐药蛋白;甲氧基异丁基异腈
乳腺癌是女性常见恶性肿瘤之一，目前研究认为多药耐药(MDR1)基因编码的P糖蛋白(p-gp)、胎盘型谷胱甘肽转移酶(GST-π)、抗凋亡因子(Bcl-2)等多种多药耐药蛋白的存在影响了乳腺癌的化疗效果，而锝标记甲氧基异丁基异腈(99Tcm-MIBI)乳腺癌显像不仅能早期诊断乳腺癌而且能预测多药耐药现象的存在。本次研究的目的是评价乳腺癌99Tcm-MIBI显像与多药耐药蛋白P-gp、Bcl-2及GST-π之间的关系。
1 材料和方法
1.1 病例选择 选择2003—2008年在我院肿瘤外科住院拟行乳腺肿物切除术的乳腺肿瘤患者105例，年龄最小27岁，最大80岁，平均(47.6±11.9)岁，术前1周行99Tcm-MIBI乳腺双时相显像，显像前要求患者未行任何治疗，术后行病理组织学检查，对59例乳腺癌患者的癌组织进行P-gp、GST-π、BcI-2免疫组织化学染色检测。
1.2 显像方法 显像仪为德国西门子生产Symbia型双探头SPECT/CT配低能高分辨率准直器。注射用甲氧异腈(MIBI)药剂由北京师宏药物研制中心提供，钼锝发生器由北京原子能研究所提供。所有病人均进行了99Tcm -MIBI乳腺平面显像，MIBI的标记率&>95%。在病变乳房对侧前臂静脉“弹丸”注入99Tcm -MIBI 740MBq，疑双侧病变时，经足背静脉给药。30min及180min分别行乳腺俯卧左、右侧位及仰卧前位显像。仰卧前位显像视野包括双乳、腋窝、锁骨上淋巴结区、纵膈、心脏及肝脏。采集矩阵256×256，能峰140Kev，窗宽20%，放大1.23倍，每个体位采集时间10min，每个病人共采集20min。
1.3 结果判断
1.3.1 显像结果分析[1] 应用计算机感兴趣区技术勾画并测定早期和晚期肿瘤部位放射性计数均值(T)，以及对侧相应部位放射计数均值(N)，求出早晚两时相放射性计数比值(T/Ne和T/Nd)及滞留指数(RI)，RI=晚期(T/Nd)-早期(T/Ne)/早期(T/Nd)。
1.3.2 免疫组化结果判断[2] P-gp为胞膜和(或)胞浆着色，GST-π和Bcl-2均为胞浆着色。根据阳性细胞染色强度以及阳性细胞在全部组织细胞中所占比例判定实验结果。着色强度计分：0分为无色，1分为淡黄色，2分为深黄色，3分为棕褐色。阳性细胞所占的百分比计分：0分为阴性，l分为阳性细胞≤10%，2分为11%～50%，3分为51%～75%，4分为&>75%。染色强度与阳性细胞百分比的乘积&>3分为阳性，&<3分为阴性。
1.4 统计学方法 应用SPSS 11.5统计软件进行分析，各组数据用 (±s)表示，均值间的差异用两独立样本均数比较。
2 结果
2.1 乳腺浸润性异管癌99Tcm-MIB显像结果(图1，见封4) 早期相T/N为2.51，晚期相T/N为1.26。
2.2 P-gp表达与T/N比值和RI的关系 P-gp表达免疫组织化学染色结果(图2a，见封4);P-gp阴性表达组和阳性表达组T/N(e)比值比较差异无统计学意义，T/N(d)比值及RI之间比较差异有统计学意义(表1)。表1 T/N(e)、T/N(d)、RI与P-gp表达的关系
2.3 GST-π表达与T/N比值和RI的关系 GST-π表达免疫组织化学染色结果(图2b，见封4);GST-π阴性表达组和阳性表达组T/N(e)、T/N(d)比值及RI之间比较差异无统计学意义(表2)。表2 T/N(e)、T/N(d)、RI与GST-π表达的关系
2.4 Bcl-2表达与T/N比值和RI的关系 Bcl-2表达免疫组织化学染色结果(图2c，见封4);Bcl-2阴性表达组和阳性表达组T/N(e)、T/N(d)比值及RI之间比较差异无统计学意义(表3)。表3 T/N(e)、T/N(d)、RI与Bcl-2表达的关系
3 讨论
3.1 99Tcm-MIBI与P-gp与乳腺显像的关系
多项研究显示，乳腺恶性肿瘤细胞MDR1/P-gp表达与99Tcm-MIBI的摄取有关，二者呈负相关关系，乳腺癌患者中MDR1/P-gp阳性表达与化疗耐药有关，二者呈正相关关系，且化疗可诱导MDR1/P-gp的表达[3-4]。本组研究中59例乳腺癌患者中P-gp阳性表达者30例，阴性表达者29例，P-gp阴性表达组与阳性表达组早期相T/N(e)比较两者无统计学意义。P-gp阴性表达组与阳性表达组晚期相T/N(d)比较两者有统计学意义，阴性表达组晚期相T/N比值明显高于阳性表达组。P-gp阴性表达组与阳性表达组滞留指数T/N(RI)比较两者也有明显统计学意义，阴性表达组滞留指数T/N比值明显高于阳性表达组，与崔树德等[5-6]报道一致。由于99Tcm-MIBI乳腺显像早期相仅仅反映的是细胞摄取99Tcm-MIBI程度，而晚期相和滞留指数反映的是细胞清除99Tcm-MIBI的能力，因此认为99Tcm-MIBI转运分析可以作为体外检测P-gp表达的敏感指标，P-gp高水平表达的乳腺肿瘤组织其晚期相摄取比值及滞留指数明显低于无P-gp表达的肿瘤。故我们认为乳腺99Tcm-MIBI显像可以在活体上动态观察多药耐药基因的表达水平，用于多药耐药的预测，其方法简便、无创、准确而重复性好，且不受肿瘤组织异质性影响，能够指导乳腺癌治疗方案的选择，对判断化疗疗效及预后具有一定的临床价值。
3.2 99Tcm-MIBI乳腺显像与GST-π表达的关系
GST-π是机体中催化谷胱甘肽与亲电性物质发生结合的一类酶系，它不仅可催化亲电物质与谷胱甘肽结合，而且本身可以与亲脂性细胞毒药物结合增加其水溶性，促进其代谢，从而降低抗癌药物的细胞毒作用。GST-π表达越强，化疗药物毒性作用降低越明显，肿瘤细胞对化疗药物的耐受性就越强。在本组研究的59例乳腺癌中，GST-π表达阳性者25例，表达阴性者34例，GST-π表达阴性组与阳性组T/N(e)、T/N(d)和RI之间差异均无统计学意义，因而认为二者之间不具有相关性，与国内严建等报道一致[7]。
3.3 99Tcm-MIBI乳腺显像与Bcl-2表达的关系
近年来发现Bcl-2可抑制多种组织的细胞凋亡，是目前公认的抗凋亡基因。Bcl-2生理功能是阻遏细胞凋亡，延长细胞生存而参与肿瘤发生。Bcl-2的亚细胞定位已经明确，它在不同的细胞类型可以定位于线粒体、内质网以及核膜上，特别是线粒体外膜，并通过阻止线粒体细胞色素C的释放而发挥抗凋亡作用。很多资料已显示Bcl-2蛋白水平的高低与肿瘤细胞对多种化疗药以及γ射线的敏感性和耐受性的大小一致，且Bcl-2过量表达可使细胞更有效地耐受化疗药物的作用，因此人们认为可将Bcl-2定义为一种新的耐药基因，即它们是通过调控生理性细胞死亡而表现出肿瘤细胞的耐药作用。在本组研究的59例乳腺癌中，Bcl-2表达阳性者31例，表达阴性者28例，Bcl-2表达阴性组与阳性组T/N(e)、T/N(d)和RI之间差异均无统计学意义，因而认为二者之间不具有相关性。
参考文献
[1] 王荣福，王铁，杨志杰.核医学[M].北京：北京大学医学出版社，2004：72.
[2] 许良中，杨文涛.免疫组织化学反应结果的判断标准[J].中国癌症杂志，1996，6(4)：229-230.
[3] Liu X，Song S，Shi C.Clinical Singnificance of multidrug resistance gene in breast cancer rissue[J].Chung Hua I Hsueh Tsa Chih，1997，77(7)：488-490.
[4] 程兵，刘保平，韩星敏.乳腺癌99Tcm-MIBI显像与P糖蛋白和GST-π表达的关系[J].中华核医学杂志，2003，23(1)：32-33.
[5] 崔树德，刘真真，刘慧，等.甲氧基乙丁基异腈亲肿瘤显像与乳腺癌多药耐药类蛋白关系的研究[J].中华肿瘤杂志，2005，27(10)：606-608.
[6] 李文亮，杨辉，李德宇，等.99Tcm-MIBI乳腺亲肿瘤显象与P-gP、TopoⅡ关系的探讨[J].实用诊断与治疗杂志，2008，(5)：381-382.
[7] 严建，蔡瑾，施学莺，等.乳腺癌99Tcm-MIBI显像与P-gp、PCNA、GST-π的关系[J].中国医学影像技术，2002，18(7)：657-659.
3 讨论
3.1 99Tcm-MIBI与P-gp与乳腺显像的关系
多项研究显示，乳腺恶性肿瘤细胞MDR1/P-gp表达与99Tcm-MIBI的摄取有关，二者呈负相关关系，乳腺癌患者中MDR1/P-gp阳性表达与化疗耐药有关，二者呈正相关关系，且化疗可诱导MDR1/P-gp的表达[3-4]。本组研究中59例乳腺癌患者中P-gp阳性表达者30例，阴性表达者29例，P-gp阴性表达组与阳性表达组早期相T/N(e)比较两者无统计学意义。P-gp阴性表达组与阳性表达组晚期相T/N(d)比较两者有统计学意义，阴性表达组晚期相T/N比值明显高于阳性表达组。P-gp阴性表达组与阳性表达组滞留指数T/N(RI)比较两者也有明显统计学意义，阴性表达组滞留指数T/N比值明显高于阳性表达组，与崔树德等[5-6]报道一致。由于99Tcm-MIBI乳腺显像早期相仅仅反映的是细胞摄取99Tcm-MIBI程度，而晚期相和滞留指数反映的是细胞清除99Tcm-MIBI的能力，因此认为99Tcm-MIBI转运分析可以作为体外检测P-gp表达的敏感指标，P-gp高水平表达的乳腺肿瘤组织其晚期相摄取比值及滞留指数明显低于无P-gp表达的肿瘤。故我们认为乳腺99Tcm-MIBI显像可以在活体上动态观察多药耐药基因的表达水平，用于多药耐药的预测，其方法简便、无创、准确而重复性好，且不受肿瘤组织异质性影响，能够指导乳腺癌治疗方案的选择，对判断化疗疗效及预后具有一定的临床价值。
3.2 99Tcm-MIBI乳腺显像与GST-π表达的关系
GST-π是机体中催化谷胱甘肽与亲电性物质发生结合的一类酶系，它不仅可催化亲电物质与谷胱甘肽结合，而且本身可以与亲脂性细胞毒药物结合增加其水溶性，促进其代谢，从而降低抗癌药物的细胞毒作用。GST-π表达越强，化疗药物毒性作用降低越明显，肿瘤细胞对化疗药物的耐受性就越强。在本组研究的59例乳腺癌中，GST-π表达阳性者25例，表达阴性者34例，GST-π表达阴性组与阳性组T/N(e)、T/N(d)和RI之间差异均无统计学意义，因而认为二者之间不具有相关性，与国内严建等报道一致[7]。
3.3 99Tcm-MIBI乳腺显像与Bcl-2表达的关系
近年来发现Bcl-2可抑制多种组织的细胞凋亡，是目前公认的抗凋亡基因。Bcl-2生理功能是阻遏细胞凋亡，延长细胞生存而参与肿瘤发生。Bcl-2的亚细胞定位已经明确，它在不同的细胞类型可以定位于线粒体、内质网以及核膜上，特别是线粒体外膜，并通过阻止线粒体细胞色素C的释放而发挥抗凋亡作用。很多资料已显示Bcl-2蛋白水平的高低与肿瘤细胞对多种化疗药以及γ射线的敏感性和耐受性的大小一致，且Bcl-2过量表达可使细胞更有效地耐受化疗药物的作用，因此人们认为可将Bcl-2定义为一种新的耐药基因，即它们是通过调控生理性细胞死亡而表现出肿瘤细胞的耐药作用。在本组研究的59例乳腺癌中，Bcl-2表达阳性者31例，表达阴性者28例，Bcl-2表达阴性组与阳性组T/N(e)、T/N(d)和RI之间差异均无统计学意义，因而认为二者之间不具有相关性。
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[7] 严建，蔡瑾，施学莺，等.乳腺癌99Tcm-MIBI显像与P-gp、PCNA、GST-π的关系[J].中国医学影像技术，2002，18(7)：657-659.