【摘要】 目的初步分析心内直视手术患者在体外循环期间血糖变化规律及其影响因素。方法 选择择期行心内直视手术患者109例，采集每一位患者体外循环前(t0)，体外循环转流45min(t1)，体外循环结束时(t2)三个时间点的静脉血并测定血糖值。将109例患者按体外循环时间是否大于1h和年龄是否大于18岁分组。结果全组患者血糖在体外循环期间逐渐升高，停机时血糖浓度达到高峰，停机时的血糖浓度与体外循环时间成正相关。成年人和未成年人在体外循环期间的血糖浓度差异有统计学意义，未成年人的血糖浓度明显高于成年人。对于成年人体外循环时间&>1h的患者停机时刻的血糖浓度明显高于体外循环时间&<1h的患者。结论 心内直视手术患者在体外循环期间的血糖浓度较术前明显升高;并且停机时刻血糖浓度与体外循环时间呈正相关，未成年人较成年人体外循环期间的血糖浓度升高更明显;体外循环时间&>1h的成人患者停机时血糖浓度较&<1h者明显升高，值得关注。
【关键词】 体外循环;血糖;应激性高血糖;心内直视手术
体外循环术中(cardiopulmonary bypass，CPB)由于手术创伤、血液与体外循环管道接触、血液回输等应急原的作用，患者常伴有应激性高血糖(Stress hyperglycemia，SHG)，以前认为血糖升高是患者对应激的正常反应，可满足葡萄糖依赖器官的能量需求，因此对非糖尿病患者术中血糖水平升高并未引起重视。近来有研究表明这种应激性高血糖可以导致体内电解质紊乱、心肌细胞和脑细胞损伤、肾衰竭、感染和充血性心力衰竭等，增加术中和术后并发症和死亡率[1]。本文通过观察109例心内直视手术患者体外循环转机前、转机45min和停机时的血糖水平，以求了解CPB期间血糖变化规律及其影响因素。
1材料与方法
1.1临床资料
选择我院2008年10月-2009年4月择期行心内直视手术非糖尿病患者109例，占同期手术量的74.15%，其中男52例，女57例，年龄11月龄~73岁，平均(32.03±21.98)岁。所选病例术后均治愈出院，其中2例术后并发肾功能不全，1例术后12h引流1200mL，行二次开胸探查术。转机时间32～313min，平均(87.47±44.07)min。阻断0～137min，平均(38.80±33.00)min。主要病种：瓣膜病51例，先心病45例，主动脉窦瘤破裂8例，冠心病合并瓣膜病2例，左房黏液瘤3例。
1.2分组方法
1)按体外循环时间是否大于1h分为A组和B组;2)按年龄是否大于18岁分为C组和D组;3)对于年龄&<18岁的患者，按体外循环时间是否大于1h分为E组和F组;4)对于年龄≥18岁的患者，按体外循环时间是否大于1h分为G组和H组。分别比较两组CPB期间的血糖浓度变化。
1.3麻醉方法麻醉前用药为盐酸戊乙奎醚和盐酸吗啡，术前、术中均输注平衡液。麻醉诱导用咪达唑仑、芬太尼、顺苯磺酸阿曲库铵、丙泊酚静注。用微量泵持续静脉泵入丙泊酚和瑞芬太尼，分次静注顺苯磺酸阿曲库铵维持麻醉。
1.4CPB方法全组病例均采用德国JOSTRA-HL-20型体外循环机，Medtronic或Tervmo膜肺。预充方法:采用复方氯化钠溶液、琥珀酰明胶、红细胞悬液或血浆预充，预充量为500～1050mL，晶∶胶比(0.6～0.8)∶1，常规给予20%甘露醇0.25～0.5g·kg-1，甲强龙20～30mg·kg-1，中度血液稀释Hb:60.0～80.0g·L-1，HCT：20%～25%。体外循环转流按常规方式进行。停机标准：血液动力学平稳，心脏有自主收缩波形，心跳有力，中心静脉压及平均动脉压保持平稳，鼻咽温至37℃，肛温35℃以上，血气、酸碱平衡及电解质各项指标均正常。
1.5检测指标采集体外循环前(t0)，体外循环转流45min(t1)，体外循环结束时(t2)三个时间点的静脉血，用一次性快速血糖测定法测定血糖，血糖测试机器及试纸均由罗氏公司提供。
1.6统计学方法所有结果均采用SPSS 11.5软件对数据进行统计分析。计量资料采用均数±标准差表示;均数比较采用t检验，两者间相关性应用单因素相关分析;P&<0.05为差异有统计学意义。
2结果
对全部109例患者的血糖数据进行统计学分析，得到各时间点的血糖均值分别为：t0 点(6.25±1.13)mmol·L-1、t1点 (8.27±1.72)mmol·L-1、 t2 点(9.98±2.44)mmol·L-1，结果显示患者血糖在CPB期间逐渐升高，停机时血糖浓度达到高峰，并且停机时的血糖浓度与CPB时间person相关系数r=0.212，P=0.027，呈正相关。表1显示各组t1、t2时的血糖水平较t0明显升高(P&<0.05)。A和B组间、E和F组间患者血糖浓度在CPB期间差异无统计学意义。D组患者t1、t2时的血糖浓度明显高于C组同时刻血糖(P&<0.05);G组患者t2时刻的血糖浓度明显高于H组同时刻血糖(P&<0.05)。表1CPB对不同年龄患者转流期间血糖水平的影响
3讨论
CPB期间，由于血液稀释、麻醉、降温和复温过程以及大剂量肝素和皮质激素的应用，共同导致组织细胞对葡萄糖的利用减少，内源性葡萄糖生成增多导致高血糖[2]。较高的血糖浓度降低线粒体功能，破坏干细胞的微细结构，从而影响细胞的功能[3]，还可以削弱心肌缺血预处理的的保护作用，放大缺血再灌注的损伤作用[4-5]。高血糖引发冠状动脉内皮功能的紊乱，甚至增加心肌缺血事件的发生率[6-7]。高血糖引起的渗透性利尿作用可直接损伤肾小管上皮细胞，降低肾脏对手术、肾毒性药物及低血压的耐受能力，增加术后发生肾功能不全的机会[8]。高血糖还可能导致肝脏解毒，细胞免疫功能降低，改变巨噬细胞细胞因子的合成和释放，抑制淋巴细胞增殖以及白细胞的杀菌活力，降低糖化免疫球蛋白的调理活性[9]。CPB中血糖峰值是术后死亡率的独立危险因素[10]。
了解CPB期间血糖水平与转机时间、患者年龄的关系，对于积极控制CPB期间血糖水平，减轻转机对患者的损伤有重要意义。有文献报道[11]随着CPB转流时间的延长，血糖水平逐渐升高，最快在转流开始10min后开始升高，转流1～2h可达11.1mmol·L-1。本文结果显示无论是成年人还是未成年人CPB转中、停机时的血糖浓度较转前都明显升高，同时还显示未成年人的血糖变化较成年人更为明显，可能与未成年人各器官的组织结构、代谢、功能等方面发育不完善，对外界干扰的抵抗能力不足，特别是对体外循环过程中的非生理性灌注及血液稀释的抗干扰能力十分脆弱有关[12]。
本文结果还显示CPB时间&>1h的成年人患者术中的血糖水平明显高于CPB时间&<1h的成年人患者，但是转机&>1h和&<1h的未成年人患者CPB期间血糖浓度比较差异无统计学意义，提示转机时间对成年人和未成年人CPB期间血糖水平的影响是有区别的，造成这种差别的原因还有待于进一步的探索和研究。
随着心脏外科手术水平和体外循环技术的不断提高，手术趋向于低体重、低年龄化和复杂化，CPB的时间也会更长，CPB对机体带来的损伤将更被关注。密切关注CPB期间血糖变化，早期有效干预CPB后高血糖，对促进心内直视术后患者的尽早康复，保护各脏器功能有着重要的临床意义。
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