【关键词】 腹股沟疝 聚丙烯网片 疝修补术
腹外疝是普外科最常见疾病之一，手术是目前治愈腹股沟疝的唯一方法。传统的腹股沟疝手术修补方法，是将腹股沟管周围组织高张力缝合来修补薄弱或缺损的腹壁，术后病人会产生局部的牵扯感以及慢性疼痛等术后并发症。资料显示传统手术的复发率为10%～20%，而包括平片修补术和疝环充填式无张力疝修补术的复发率为1%～3%。我院2005年10月～2006年12月施行局麻下自制疝环充填物无张力疝修补术治疗老年性腹股沟疝21例，随访6个月～2年，获得满意效果，现报告如下。
资料与方法
1.一般资料
本组21例患者，其中男19例，女2例，年龄58～81岁，平均年龄68岁，病史6个月～9年，其中腹股沟斜疝15例，腹股沟直疝6例。术前并发高血压7例，前列腺增生症10例，糖尿病1例，慢性支气管炎肺气肿12例，习惯性便秘2例，冠心病5例，合并症的老年病人占76%。
2.修补材料及裁制
选用意大利赫美公司的聚丙烯单丝纺织平片，规格为8 cm×15 cm。将8 cm×15 cm长方形平补网片，取8 cm×7 cm作平片，修剪成舌状，尾端开口以容纳精索，所剩8 cm×8 cm网片，对折2次剪成直径为4 cm圆形，将距圆点1 cm处两边单股不吸收缝线缝扎固定，再次对折后从边向圆点剪开3 cm制成八瓣锥形网塞，将所剩边角网片置于其内并缝合固定，增加张力。
3.麻醉步骤
一律使用1%的利多卡因溶液行区域阻滞麻醉，一般用200～400 mg，若无高血压可加肾上腺素2滴。手术开始前20分钟肌肉注射哌替啶50 mg，在髂前上棘内侧二横指处注射第一个皮丘，先麻醉第十、十一、十二胸神经的皮肤分支及其主干，再麻醉髂腹下神经和髂腹沟神经。在耻骨结节上缘作第二个皮丘，继之向深部辐射状浸润注射以麻醉来自对侧及生殖股神经股支的向上分支，阴囊部神经的分支及生殖股神经的生殖支及股支。
4.手术方法
常规腹股沟斜切口长约4～7 cm，切开腹外斜肌腱膜及外环口，保护髂腹股沟神经及髂腹下神经，向外侧游离至腹股沟韧带，内侧游离至腹直肌处，在其深面进行充分游离，分离的间隙面积与以后放的补片大小相适宜。触摸确定后壁的缺损程度和内环口的完整性。仔细游离出精索，并用引流管牵开，显露腹股沟管后壁，分离出疝囊，将疝囊及其内容物推入腹腔，小的斜疝疝囊完全剥离回纳，大的疝囊于距内环4～5 cm去横断近端关闭回纳，远端旷置，直疝环形切开腹横筋膜后，显露腹膜外脂肪，分离腹膜前间隙，将疝囊回纳后，填入自制网塞充填物至疝环内，基底填于缺损区，嘱病人咳嗽证实充填物确实到位，将充填物外缘与腹横筋膜及缺损边缘组织缝合固定4～8针，将修剪后的舌状网片平铺于精索后方，覆盖于腹横筋膜表面内侧覆盖耻骨结节约2 cm，海氏三角3～4 cm，内环口上约2 cm，尾端开口通过精索后关闭补片的鱼尾状开口，一针重新建立内环并加强后壁。用单股不吸收缝线将网片四周缝合，在超过耻骨结节1～2 cm处缝合1针，与腹股沟韧带、腹直肌鞘、弓状下缘处缝合，共约5～6针。以确保补片不移位。最后将腹外斜肌腱膜间断缝合，关闭并重建外环口，其余部依此缝合，结束手术。结 果 本组21例病人均痊愈出院，伤口仅有轻微疼痛，除1例服用镇痛药外，其它无需止痛药物，无切口红肿、渗液、阴囊积液积血、切口感染。住院时间3～6 d，平均4 d，手术时间最长65 min，最短35 min，平均42 min；术后2～5 h患者能下床活动，无一例尿潴留。患者伤口愈合良好，无切口红肿及术后感染。随访6个月～2年，无牵拉、疼痛及异物感，无一例术后复发。
讨 论
1.老年性腹股沟疝的特点
随着年龄的增大，老年人的肌腱、韧带不同程度退行性改变。腹壁肌肉强度减弱，代谢异常所引起的腹横筋膜缺损和破坏，致使腹内斜肌弓状下缘、腹横肌和腹横筋膜的闸门机制功能不能发挥，是引起腹股沟疝的根本原因。加上老年人常见的导致腹内压增高的因素增多，如慢性支气管炎、肺心病、前列腺增生、便秘等，使老年人腹外疝的患病率较高。由于手术后并发症较多，且容易复发，给麻醉及手术治疗带来一定的困难。
2.麻醉方式的选择 局部麻醉药物的代谢吸收缓慢，能较长时间维持药效，手术时病人可做一些配合动作，如嘱患者咳嗽，鼓起疝囊，可辨认斜疝还是直疝，拓宽了手术的适应证，并提高了安全性。老年腹股沟疝病人，多合并有不同程度的慢性疾病，许多病人被列为手术和麻醉禁忌证，在术前严格检查和准备、术中心电监护下，采用局部麻醉进行手术是安全的，不易造成血压下降，不影响心肺功能，不需要持续监护治疗设备，术后无肺炎、尿潴留等并发症，病人可早期下床活动。
3.自制网塞的优点与适宜证
传统的腹股沟疝修补术，将不同来源的联合肌腱与腹股沟韧带，或腹外斜肌腱膜与腹股沟韧带强行缝合，其存在张力大、愈合差、不符合人体解剖、复发率高等诸多弊端，而且操作较复杂，并破坏了原有的正常生理解剖结构。老年人肌肉及韧带薄弱，易撕裂，术后易复发，伤口疼痛及术后牵拉感明显。术后卧床时间长，恢复慢，复发率高。无张力充填式疝修补术是用以聚丙烯为材料的人工合成纤维网片，自制成一网塞填充内环口，再用一层网片平铺加强后壁。 在疝环充填式无张力疝修补术中，是将锥状网塞填入内环，并将其底部与内环口周围的腹横筋膜缝合，使腹内压分散而起缓冲作用。并将平状网片置于腹股沟管后壁，卡住精索，与组织相容性好，并能诱发炎症反应，使纤维结缔组织沉积，新生血管穿过网片与修补组织结合在一起，形成坚固的屏障，达到了真正加强后壁的作用。而且修补片有良好的组织相容性和抗感染能力，能迅速与人体组织黏合固定，形成较为坚实的组织结构，达到有效修复腹股沟管后壁的作用，使得术后复发率显著下降，疼痛减轻，且使部分伴有慢性咳嗽、前列腺增生、便秘等，被视为传统疝修补禁忌证的患者，同样可以得到手术根治。临床结果表明，自制网塞充填物加平片行无张力疝修补术效果良好，适合国内疝学组织分型的Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型。其有以下优点：①操作较简单易于学习；②仅需一张普通补片，费用低廉，易于低收入患者接受，适合在基层医院推广；③锥形充填物填塞疝环，其突入腹腔内的部分有分散腹内压的作用，在防止疝复发方面起到一定的作用，再用平片加强了后壁的修补；④无张力使得术后疼痛减轻，大多数患者不需使用止痛剂。
4.手术中应该注意的事项
①手术者要对腹股沟管的解剖层次有很好的了解，避免损伤髂腹下、髂腹股沟及生殖股神经。②平片应充分展开平铺，防止移位，内侧应超过耻骨结节1.5 cm，网片与网塞均需牢固固定。补片若不给予固定，或耻骨结节浅面的组织游离不够充分，其远端极易卷曲或折叠，使成型补片与耻骨上缘间形成一个缝隙，而这个缝隙恰恰位于耻骨肌孔的前方，这一缺陷将成为疝再发的一个通道。缝合间距不应过大，且使用非吸收线；③腹股沟疝的治疗应遵循个性化原则，补片针对不同患者亦应有所修整，缝合固定补片时观察补片是否与腹股沟底部相适形，及时修整，防止补片过长卷曲凸起而导致愈合不良 。
参考文献
［1］刘栋才，袁联文，周家鹏，等.裁剪式双层prolene网片在老年腹股沟疝无张力疝修补术中的应用［J］.中国实用外科杂志，2006，26（11）：839-840.
［2］陈 杰.实用疝外科手术技巧［M］.北京：北京科学技术出版社，2008，74-79.
［3］吴继营，李水薇.疝环充填式无张力疝修补术治疗腹股沟疝67例［J］.实用医学杂志，2005，21（4）：410-411.
［4］魏文京，张俊川.老年人填充式无张力疝修补术56例报告［J］.临床医药实践，2006，15(12)：926-927.