【摘要】 目的 观察急性高容量血液稀释（AHH）在胸腹部手术中的应用效果。方法 将36例胸腹部手术患者随机分为两组。Ⅰ组为胶体液AHH组，Ⅱ组为对照组（晶体液），两组麻醉、监测及其他治疗相同，Ⅰ组输入羟乙基淀粉溶液20 ml·kg-1进行血液稀释，对照组输入复方林格氏溶液进行血液稀释，均保持血容量呈高容状态，监测AHH前即刻（T0）、AHH结束即刻（T1）、AHH结束后30 min（T2）的HR、ECG、SpO2、CVP、MAP的变化。结果 与T0比较，Ⅰ组在T1、T2显著增加（P＜0.05），Ⅱ组SBP、DBP、MAP在T1明显下降（P＜0.05），且Ⅱ组的SBP、DBP、MAP在T1、T2均低于Ⅰ组（P＜0.05）。结论 胶体液急性高容量血液稀释在胸腹部手术中的效果明显优于晶体液。
【关键词】 急性高容量血液稀释；胶体溶液；胸腹部手术
急性高容量血液稀释（AHH）是一种容量治疗方法，不但可以有效地减少血液成分丢失，减小输血的几率，而且操作简单，减少感染的几率及减小患者的医疗费用，对患者的心血管系统影响小，现报告如下。
资料与方法
1.一般资料 择期胸腹部手术患者36例，ASAⅠ～Ⅱ级，年龄45～76岁，体重48～84 kg。呼吸循环功能、凝血功能无异常，无水电解质失衡。麻醉选择：硬膜外连续麻醉复合全身麻醉。随机分为两组，每组18例，Ⅰ组为AHH组，Ⅱ组为对照组。两组患者的性别、年龄、体重等情况比较均无显著意义（P＞0.05），具有可比性。
2.方法 入室前30 min肌注鲁米那0.1 g和东莨菪碱0.3 mg，先作硬膜外穿刺（T4～6）置管，回吸无血液及脑脊液注入0.25%罗哌卡因5～8 ml，再静注咪唑安定0.1 mg·kg-1、芬太尼2～4 μg·kg-1、异丙酚1～2 mg·kg-1、维库溴胺0.1 mg·kg-1作全麻诱导，气管内插管后行机械通气。麻醉平稳后作右颈内静脉穿刺置入双腔留置管，用于监测CVP及维持液路。同时左桡动脉穿刺置管，监测MAP及抽取动脉血样。用美国惠普多功能监测仪连续监测MAP、ECG、HR、SpO2。对照组入室后输入复方林格氏溶液20 ml·kg-1，而AHH组输入羟乙基淀粉溶液（HES）20 ml·kg-1，以30 ml·min-1速度输入，术中出血以等量HES补充。以6～8 ml·kg-1·h-1输入复方林格氏溶液补充尿液与手术创面蒸发的水分，保持血容量呈高容状态。术中测定血常规，Hb&<80 g·L-1或Hct＜25%时，输入异体血，术毕给予利尿。
3.指标监测 术中连续监测HR、ECG、SpO2、CVP、MAP的变化。分别于AHH前即刻（T0）、AHH结束即刻（T1）、AHH结束后30 min（T2）抽取动脉血Rapidlap900血气分析仪测定Hb、Hct，术中根据出血情况随时检测。
4.统计学处理 采用SPSS10.0统计软件，计量资料以均数±标准差（-±s）表示，组内比较采用配对t检验，组间比较采用两样本t检验，计数资料比较采用卡方检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
结果
两组患者性别、年龄、体重、手术种类、手术时间、术前Hb、Hct等情况比较差异均无显著意义（P＞0.05）。与T0相比，两组患者在T1 ～T2的Hb、Hct均下降（P＜0.05），两组间Hb、Hct差异无统计学意义（P＞0.05）。Ⅰ组CVP在T1、T2时显著增加，均高于T0（P＜0.05），而SBP、DBP、MAP、HR在各时点均无统计学意义（P＞0.05）。两组SpO2正常（SpO2≥97%），无统计学意义。对照组T1时SBP、DBP、MAP明显下降（P＜0.05），在其他对应时点无显著变化。与Ⅰ组相比，对照组的SBP、DBP、MAP在T1、T2均低于Ⅰ组（P＜0.05），详见表1。
表1 两组患者血液动力学的比较（略）
注：与T0比较，※P＜0.05，两组相比，△P＜0.05
讨论 目前有关血液稀释的研究已成为国内近几年来的热点之一，AHH是围手术期一种血液保护的有效措施，目前常用血液稀释是中度血液稀释，即稀释后Hct降至25%～30%。在AHH短时间内快速输注大量胶体，使循环血容量急剧增加，易造成肺水肿，特别是老年患者，其心血管功能减退，危险性增大。为了减轻容量负荷的增加，采用了硬膜外连续阻滞复合全麻实施AHH，这样硬膜外连续阻滞可引起血管扩张，血管床与血管容量之间比例发生变化，引起相对血容量不足，回心血量减少，降低了心脏前后负荷。从血液动力学观察来看，麻醉期间MAP的稳定性，Ⅰ组明显优于Ⅱ组，而且实施AHH后Ⅰ组的CVP在T1、T2时点显著高于基础值，说明胶体液优于晶体液。
正常情况下，组织利用氧供的10%～25%，血液稀释正是利用这一生理基础，即氧储备。有研究证实，最适合人体组织氧供的Hct是30%，因此血液稀释使Hct保持在30%左右，更有利于氧的输送［1～3］，有利于改善微循环，减轻缺血再灌注损伤，对组织氧代谢无不良影响。老年人由于不同程度地存在血管硬化，器官功能减退，加之麻醉、手术创伤等因素，常使患者的血液黏滞度增加，引起高凝状态，围术期的血栓常有发生。AHH后可有效地降低血液黏滞度，改善微循环灌注，减少血栓的发生［4］。
羟乙基淀粉扩容效果显著，扩容效果可维持3～4小时。羟乙基淀粉在体内通过血清α淀粉酶不断降解，平均分子量不断下降，最终通过肾小球滤过膜排出。对羟乙基淀粉的顾虑主要是其对凝血功能和肾功能的影响［5］，以往的报道没有限定容量治疗最终容量指标，胶体的用量差异很大，现在一般在2000 ml以内，Hct维持在25%以上，对机体的生理功能影响小，一般情况良好的成人患者可以耐受。中度以下的失血可完全不输异体血。对老年患者进行AHH时要酌情减少血浆代用品的用量，限制总用量有助于避免严重并发症的发生［6］。
参考文献
［1］周大春，谢俊然，陈 杰，等.老年病人术前高容量血液稀释后氧供需平衡及循环的变化［J］.中华麻醉学杂志，2003，23：861-863.
［2］刘敬臣，谭冠先，江朝秀，等.急性等容血液稀释对血液动力学及氧代谢的影响［J］.临床麻醉学杂志，2001，17：357-359.
［3］柯剑娟，张宗泽，刘会长，等.聚明胶肽和羟乙基淀粉急性等容血液稀释对氧代谢和血液流变学的影响［J］.中华麻醉学杂志，2005，25：156-157.
［4］刘晓丽，葛衡江，刘怀琼.急性高容量血液稀释对血流变特性影响的临床研究［J］.临床麻醉学杂志，2002，18：410-403.
［5］张国庆，李 悦，李轶聪，等.6%羟乙基淀粉急性超容血液稀释对开胸手术患者围术期肾功能的影响［J］.中华麻醉学杂志，2004，24：422-424.
［6］刘怀琼，刘 宿.血液稀释研究的回顾与展望［J］.中华麻醉学杂志，2006，26：197-198.