【摘要】 目的探讨子宫下段剖宫产术后子宫切口瘢痕部妊娠的临床特征和治疗方法。方法回顾性分析30例子宫下段剖宫产术后子宫切口瘢痕部妊娠的临床表现、诊断和治疗方法。结果30例中26例经甲氨喋呤和米非司酮治愈杀死胚后清宫治愈，治愈率86.6%;4例药物治疗失败后，其中3例行经腹子宫切口妊娠病灶切除术加子宫修补术，1例行子宫全切术。 结论对子宫下段剖宫产术后引起高度重视，充分认识剖宫产术后子宫切口瘢痕部妊娠的临床特征，早期明确诊断，及时药物保守治疗、适时清宫术是治疗该病的有效方法。
【关键词】 剖宫产;子宫切口;瘢痕部妊娠;诊断;治疗
子宫下段剖宫产后子宫切口瘢痕部妊娠(CSP)是指孕卵、滋养叶细胞种植在剖宫产后子宫瘢痕处并在此生长发育，是剖宫产的远期并发症，极具危险性。近年来随着剖宫产率的升高，其发生率逐年上升[1]。现将本院近10年来诊治的30例CSP患者的临床资料进行回顾性分析。
1资料与方法
1.1一般资料:
2000年1月-2009年12月西吉县中医院妇产科收治CSP患者30例，年龄20-40岁。30例中剖宫产1次的26例，2次的4例;剖宫产方式均为子宫下段横切口，距前次剖宫产时间最短10个月，最长10年。其中24例在前次剖宫产5年内发生子宫切口妊娠，占80%;另6例距前次剖宫产的时间大于5年，占20%。停经时间40-80(50.01±8.44)d。
1.2临床表现:
30例均有停经史，平均(48±12)d;无痛性不规则阴道流血20例，阴道流血天数为7-58d，平均(24±8)d;妇检：子宫下段膨大13例，子宫体增大15例，子宫体大小正常2例。
1.3辅助检查:
30例患者中28例(93.33%)经超声确诊，2例(6.67%)超声无异常改变。尿HCG均为阳性，血β-HCG测定值在1298-26800 u/ml。
1.4诊断标准[2]：
宫腔内无妊娠囊，宫颈管内无妊娠囊，妊娠囊位于子宫前壁峡部。
1.5治疗方法:
30例均采用米非司酮片50 mg口服(Bid×5d)配合甲氨喋呤50mg单次肌注，1周后视血β-HCG下降情况追加甲氨喋呤50 mg肌注1-2次，总量不超过200mg;血β-HCG高者加用中药活血化淤辅助治疗。1周后复查血β-HCG&<1000 u/ml时，在B超引导下行清宫术。
1.6疗效评定标准[2]：
(1)治愈：血β-HCG呈进行性下降，直至转阴;B超提示子宫下段切口处包块消失，无内出血;阴道出血消失，月经恢复。(2)失败：血β-HCG无明显下降或反而升高，B超复查包块无明显缩小或反而增大，治疗过程中出现阴道大量出血 。
2结果
30例患者中，26例血β-HCG&<1 000 u/ml时在B超引导下行清宫术，手术顺利，术中术后出血不多，均治愈出院，治愈率86.6%。4例患者在治疗过程中相继出现腹痛加重、血β-HCG升高，出现内出血、阴道流血增多等不同的临床症状，行开腹手术，其中3例行子宫切口妊娠病灶切除术加子宫修补术，1例行子宫切除术。
3讨论
本组资料中患者主要以停经后不规则阴道流血为主要症状，分析其原因可能是由于子宫下段剖宫产，子宫复旧后形成瘢痕，而瘢痕又位于峡部肌层薄弱处，瘢痕及周围蜕膜组织发育不良，绒毛易植入肌层，峡部管腔狭窄，不利于孕卵发育，故常在孕早期出现阴道流血，子宫切口瘢痕部妊娠一般无腹痛症状或只有轻微下腹隐痛。 如果遇到有剖宫产史的患者，出现停经后不规则阴道流血，要高度警惕，若B超发现孕囊位于子宫下段，高度怀疑瘢痕妊娠可能。
B超在子宫瘢痕妊娠诊断中具有重要的诊断价值。本组资料中93.33%的患者经超声确诊。因此，当有剖宫产史的妇女再次妊娠要求人流时，应首先超声检查，了解孕囊的位置协助诊断，若在剖宫产切口处，要特别注意，避免误诊。
药物结合清宫术是国内外报道的治疗瘢痕妊娠的有效方法之一[2]，本组资料药物治疗主要采用甲氨喋呤和米非司酮联合应用[3]，绒毛活性较强者加用中药杀死胚胎，治愈率86.6%，13.4 %治疗失败行手术治疗，β-HCG较高者加用中药活血化瘀，辅助治疗，杀死胚胎。药物治疗后血β-HCG降至正常时，在B超引导下行清宫术，必要时可行子宫切口妊娠病灶切除术加子宫修补术或子宫切除术。
参考文献
[1]任利军，王晶.异位妊娠高危因素分析[J].新乡医学院学报，2007，24(5)：503-505.
[2]戴玉英.米非司酮联合甲氨喋呤治疗异位妊娠30例[J].新乡医学院学报，2007，24(2)：190-192.
[3]邵温群，郑斐，石一复. 剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠5例临床分析[J].中华妇产科杂志，2003，38(6)：366