【关键词】 跟骨关节内骨折；治疗进展
跟骨骨折是临床上较常见的复杂骨折之一，占全身骨折的2％，而跟骨关节内骨折约占跟骨骨折的70％，常遗留严重后遗症，甚至致残。近10 年来，跟骨关节内骨折的治疗取得较大进展，包括切开复位、手法复位、植骨、经皮撬拨等等。本文就目前国内跟骨关节内骨折的治疗进展及其疗效综述如下。
1.手法复位及外固定支架
近年来多提倡手术切开复位内固定治疗本病，但亦有仅采用手法复位治疗移位跟骨关节内骨折效果满意者。刘立峰等［1］采用手法复位石膏托固定治疗本病29例，其中舌形骨折16例，关节压缩型13例。复位均在伤后3天内进行，患者俯卧位，患肢膝关节屈曲90°，助手按住患肢大腿，术者双手掌置于足跟部内外侧，手指交叉于足跟底部，双手用力挤压跟结节并向上牵引，同时利用腕关节的快速活动使距跟关节反复内外翻，然后在前后向使关节活动度达到最大。术后仅用膝下前后托维持踝关节跖屈45°固定，第2日始拆除前后托轻度活动，1个月后逐渐前足着地负重锻炼，3个月后负重行走。根据Paley足部评分标准，优良率92.3％。刘氏认为本法利用跟骨周围韧带的张力伤后可立即复位跟骨骨折，且操作简单，复位后由于骨折块相互嵌插可保持稳定，早期活动不会使骨折发生再移位，可缩短康复时间并减少骨折的并发症，适用于Sanders II型跟骨骨折，而Sanders III型、IV型跟骨骨折应用此法不能获得满意复位，需手术切开复位。外固定支架适用于严重粉碎性跟骨骨折或伴有严重软组织损伤的骨折，其优点在于:术后可早期负重，同时保持距下关节分离，负重时不会对距下关节面产生压力，达到保护离断的后关节面的目的。早期负重对于周围软组织的恢复非常重要，可减少足跟和相邻软组织轻微负重疼痛及废用性萎缩的后遗症。目前应用较多的是外固定器及据此改良的复合型外固定器。Leonard等［2］采用一种含有两个胫骨固定环和一个足部踏板的外固定器对23例25侧跟骨骨折进行治疗，优良率达到92%。
2.克氏针撬拨复位法
1952年EssexLopresti开始采用克氏针撬拨复位法，1973年瑞金医院骨科采用此法治疗有移位的跟骨骨折，取得较为满意的疗效，而钢板内固定对骨折愈合率的影响大约3％～8％［3］，目前国内已经广泛开展撬拨术［4］。杨升平等［5］用骨圆针撬拨复位24例伴不同程度后关节面塌陷、Bohler角明显变小的跟骨关节内骨折。沿跟腱外缘、跟骨结节后缘中上1/3交界处，击入1 枚直径3～5 mm 的骨圆针，在C 臂机透视下，当针尖达到骨折线处后(大都为塌陷的跟骨后关节面骨折块的正下方)，术者一手四指及手掌置于患足背部，拇指置于足底，握持足前部，另一手四指及手掌置于足跟后上部和骨圆针上，拇指置足底，两手四指及手掌同时向下用力牵拉，两拇指同时向上顶压足底，将塌陷的跟后关节面骨折块撬块，恢复Bohler角。如跟骨有增宽变形，可先用双手掌根部在足跟两侧向中间加压整复。复位满意后将骨圆针向前击入穿过骨折线至跟骰关节，短腿石膏靴连同骨圆针一起固定在踝关节轻度跖屈位。19 例随访，优良16 例。胡小鹏等［6］采用撬拨复位法，以跟骨横径螺旋加压挤压复位结合1枚克氏针治疗跟骨关节内骨折51 例。透视下从跟腱外侧向前偏内穿入5 mm 的骨圆针至接近后关节面的前下，将骨折块撬拨复位，此时用螺旋加压器挤压跟骨的内外侧，恢复跟骨的宽度，再从跟骨的前外上缘向后内下、后内上向前外下各钻入2 mm 的克氏针1枚，拔除撬拨的骨圆针，在其旁同向钻入2 mm 的克氏针1 枚。石膏托固定2周后伤肢消肿，改用管形石膏固定，6周后拆除石膏，8周后拔针，3个月后负重行走。据张铁良的足部评分标准，PaleyⅡ型、Ⅲ型、Ⅳ型的恢复优良率分别为95.65％、70.58％、50％。胡氏认为本法对于Paley Ⅱ型操作简单、损伤小，值得推广；对Paley Ⅲ型、Ⅳ型效果不佳，建议切开复位内固定。
3.手术切开复位内固定法
20世纪70 年代以前，跟骨关节内骨折治疗较为困难，且效果不尽人意，是否采取手术治疗尚存在争议。近年来随着影像学技术的发展和外科技术的提高，人们逐渐认识到恢复关节局部的解剖关系以及坚强的内固定对治疗跟骨关节内骨折的重要性，越来越多的骨科医师提倡采用手术切开复位内固定方法的治疗。陈世荣等［7］采用切开复位内固定治疗跟骨关节内骨折43例，其中舌形骨折25 例，关节塌陷骨折18例。采用外侧Kocher 切口，暴露距下关节，以骨膜剥离子将跟骨丘部撬起，使后关节面恢复正常的对合关系，再以2 枚克氏针将跟骨丘部和距骨固定在一起，用拇指向内侧挤压使外侧壁复位，恢复跟骨宽度。C臂机透视复位满意后，在外侧以“Y”形跟骨钢板固定。评价指标参照Maryland 提出的评分系统［8］，术前术后测量Bohler角、Gissane 角及跟骨横径指数。舌形骨折疗效优良率为92％，关节塌陷骨折疗效优良率为83％。唐坚等［9］采用延长的外侧入路治疗34例SandersⅡ～Ⅳ型跟骨关节内骨折疗效满意。切口起自外踝上方2 cm 处与跟腱之中点，垂直向下至外踝尖与足底外侧缘之中点，然后弯向跟骰关节前方1 cm 处。切开皮肤，逐层分离达距下关节，透视下采用手法及器械撬拨复位后，采用“Y”型钢板内固定。术后3天患足开始功能锻炼，术后3个月开始练习负重行走。按照跟骨关节内骨折评分标准［10］，Sanders Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型的疗效优良率分别为94.1％、84.6％、50.0％。熊顺兴等［11］采用切开复位新型跟骨接骨板治疗SandersⅡ型、Ⅲ型、Ⅳ型跟骨骨折13 例，取得满意效果。采用改良Kocher切口显露跟骨后，从跟骨结节打入1枚克氏针，撬拨使恢复跟骨高度，并两侧挤压使恢复跟骨宽度，同时恢复距下关节，使跟骨解剖复位，再使用合适的新型跟骨接骨板，将接骨板塑性与跟骨外侧面服贴，螺钉固定，拔除克氏针。术后1周内抬高患肢，4～6周不负重行走，8～12周始负重行走。术后疗效按Kerr评分标准［12］评价，优良率92％。鲍丰等［13］采用切开复位后植骨重建跟骨形态再作有效固定方法治疗48例SandersⅡ型、Ⅲ型移位的跟骨关节内骨折。跟骨外侧L 形切口，显露距下关节和跟骰关节，在跟骨结节侧方横向打入1 枚斯氏针，翻开跟骨外侧壁，用剥离器插入到跟距关节面的下面往上撬，恢复关节面的平整。用带骨形成蛋白的松质骨颗粒(RBX)填充跟骨体内的空隙，同时由一助手用手掌在跟骨内外侧壁作挤压，纠正跟骨外翻，再用5～6孔重建钢板突面朝上作固定。6 周内避免负重，3 个月后下地活动，按Maryland足部评分系统优良率93.9％。鲍氏认为植骨对跟骨关节内骨折患者的治疗有促进骨折愈合、填充缺损、支撑及稳定重建后跟骨形态的作用。张家红等［14］采用克氏针固定加植骨治疗跟骨关节内骨折36例取得较好疗效。采用Kocher入路暴露跟骨后关节面，对关节面舌形骨折用克氏针撬拨复位，对关节面节段性压缩骨折，跟骨外侧皮质撬起，暴露关节面骨折块，用骨剥离器将关节面从跟骨体中撬出，至关节面解剖复位。克氏针从外侧皮质或足跟向跟骨体方向固定支撑原塌陷的关节面后部，骨缺损者自体髂骨移植或用人工骨充填，石膏外固定6周后行功能锻炼，3个月始负重活动，据Maryland评分，优良率82％。张氏认为用克氏针已能达到满意的效果，不至于加重外侧面软组织的创伤，对于较大空腔的跟骨骨折再辅以植骨，能增强对复位的关节面的支撑作用，加快骨折愈合时间。
4.微创技术及距下关节镜
严格地讲，以上各种治疗对于大多数闭合性骨折并不能达到完全的解剖复位，术后创伤性关节炎的发生很难避免；况且，对于开放性跟骨骨折及并有严重软组织损伤的骨折，只有尽可能少的手术暴露才能使术后伤口裂开、感染等并发症的可能性大大减低。因此，微创技术和距下关节镜在跟骨骨折治疗领域已经开始应用，并处于不断发展中。Gavlik等［15］研究了利用经皮复位和微创螺钉在距下关节镜下治疗SandersⅡA及SandersⅡB型骨折的方法:将直径为6.5 mm的斯氏针以平行结节上端皮质的方向插入跟骨结节，直到移位的后关节面断端，然后依据骨折的位置通过前外侧或后外侧入口伸入距下关节镜，利用斯氏针撬拨恢复跟骨的宽度、高度及内翻、外翻角，通过关节镜观察复位的准确程度，满意后再经皮穿入K导丝或骨拨调整后关节面侧方及中间骨碎片的位置，最后在X线透视辅助下经皮打入微创螺钉固定所有碎片。他们认为术中暴露越少，术后肿胀越轻，早期开展功能锻炼可行性越高。Rammelt等［16］对治疗过程中使用了距下关节镜的三组病例进行研究，认为距下关节镜与术中电透相比，可以更精确、更全面的反映后关节面的情况，同时比术中电透更省时。可用于辅助经皮复位和螺钉固定治疗Sanders Ⅱ型跟骨骨折，还可对切开复位内固定术或其他方法的疗效进行评估。Johann等［17］的研究结果也表明在距下关节镜辅助下行切开复位内固定术，可最大限度恢复后关节面的解剖关系，减少术后的疼痛及关节炎，值得在临床推广。然而，Rammelt［18］在随后的研究中总结分析了多位学者对各型跟骨骨折施行此类手术的临床资料后指出:就目前的技术而言，距下关节镜辅助下的微创手术仅可用于部分不太严重的跟骨骨折(如Sanders II型)，盲目地在所有跟骨骨折中使用此法，将带来复位不全或再脱位的危险。
5.跟距关节融合术
跟距关节融合术适用于波及距下关节的严重粉碎性骨折，此类骨折因后关节面破坏严重以及软骨损坏，从技术上及生物学上讲均无法达到完全解剖复位。一些学者认为切开复位内固定术后行此术，不仅可以解决腓肠肌松驰或挛缩、邻近关节的关节炎等后遗症，而且由于解剖上的部分复位使跟距融合术更易实施;另外部分学者则认为，保守治疗后早期行跟距关节融合术更适合此类骨折，理由是跟距关节早期形成骨性强直能较迅速恢复足部功能，同时可避免两次手术的痛苦。Thermann和Hufner等［19］对接受过跟距关节融合术的40例病人(其中，于切开复位内固定术后行此术的23例，保守治疗后行此术的17例)进行长达10年的随访，并用三种不同的评分方法研究后指出，此术除了手术组的骨折程度较保守组严重外，在治疗效果上两者并无明显差异。
综上所述，跟骨关节内骨折治疗方法各异，均有各自的适应证及一定的效果。目前尚未有广泛认可的跟骨关节内骨折的分类、治疗及疗效标准，而跟骨关节内骨折的治疗仍有待于进一步研究提高。
参考文献
［1］刘立峰，蔡锦方，梁 进.手法复位治疗移位的跟骨关节内骨折［J］.中国骨伤，2004，17(1):39.
［2］Leonard M，George R，Sergei Y.Management of displaced intraarticular calcaneal fractures by using extemal ringfixation， minimally invasive.open reduction， and early weightbearing［J］.J Foot Ankle Surg，2004，43(1): 43－50.
［3］Monsey RD，Levine BP，Trevino SG，et al.Operative treatment of acute display intre articular calcaneus fractures［J］.Foot Ankle Int，1995(16):57.
［4］王德成，马春光.经皮克氏针撬拨复位治疗跟骨骨折［J］.骨与关节损伤杂志，1998，13(6):367.
［5］杨升平，胡锐明，黄雄飞.骨圆针撬拨复位加石膏靴外固定治疗跟骨关节内骨折［J］.广东医学杂志，2001，22(4):286.
［6］胡小鹏，金 晨，诸乾华.撬拨复位治疗跟骨关节内骨折［J］.伤残医学杂志，2003，11(3):33.
［7］陈世荣，黄朝梁，邓忠良，等. 切开复位内固定治疗跟骨关节内骨折［J］.中华创伤杂志，2004，20(5):310.
［8］Sanders R，Fortin P，Dipasquale T， et al.Operative treatment in 120 displaced intraarticlar calcaneal fractures.Result using a prognostic tomography scan classification［J］.Clin Orthop，1993(290):87.
［9］唐 坚，陈永强，孙月华.延长的外侧入路治疗跟骨关节内骨折［J］.临床骨科杂志，2002，5(3):203.
［10］张铁良，于建华.跟骨关节内骨折［J］.中华骨科杂志，2000，20(2):117.
［11］熊顺兴，周焯家.跟骨关节内骨折切开复位新型跟骨接骨板内固定13例体会［J］.贵州医学，2004，28(4):350.
［12］宁志杰.骨科临床新进展［M］.北京:人民军医出版社，2003，51－52.
［13］鲍 丰，黄洪斌.移位的骨关节内骨折的手术治疗［J］.中国矫形外科杂志，2004，12(8):590.
［14］张家红，董 海，戴力扬.骨关节内骨折的手术治疗［J］.临床骨科杂志，2001，4(2):135.
［15］Gavlik JM，Rammelt S，Zwipp H.Percutaneous arthroscopically assisted osteosynthesis of calcaneus fractures［J］.Arch Orthop Trauma Surg，2002，122(8):424－428.
［16］Rammelt S，Gavlik JM，Barthel S， et al.The value of subtalar arthroscopy in the management of intraarticular calcaneus fracture［J］.Foot Ankle Int，2002，23(10):906－916.
［17］Johann M，Gavlik JM，Rammelt S， et al.The use of subtalar arthroscipy in open reduction and intemal fixation of intraarticular calcaneal fractures［J］.Injuly，Int J Care Injured，2002，33:63-71.
［18］Rammelt S，A Mlang M，Barthel S， et al.Minimally invasive treatment of calcaneal fractures［J］.Injury Int J Care Injured，2004，35:55－63.
［19］Thermann H，Hufner T，Schratt E， et al.Long tem results of subtalar fusions after operative versus nonoperative treatment of oscalcis fractures［J］.Foot Ankle Int，1999，20(7):408－416.
跟距关节融合术适用于波及距下关节的严重粉碎性骨折，此类骨折因后关节面破坏严重以及软骨损坏，从技术上及生物学上讲均无法达到完全解剖复位。一些学者认为切开复位内固定术后行此术，不仅可以解决腓肠肌松驰或挛缩、邻近关节的关节炎等后遗症，而且由于解剖上的部分复位使跟距融合术更易实施;另外部分学者则认为，保守治疗后早期行跟距关节融合术更适合此类骨折，理由是跟距关节早期形成骨性强直能较迅速恢复足部功能，同时可避免两次手术的痛苦。Thermann和Hufner等［19］对接受过跟距关节融合术的40例病人(其中，于切开复位内固定术后行此术的23例，保守治疗后行此术的17例)进行长达10年的随访，并用三种不同的评分方法研究后指出，此术除了手术组的骨折程度较保守组严重外，在治疗效果上两者并无明显差异。
综上所述，跟骨关节内骨折治疗方法各异，均有各自的适应证及一定的效果。目前尚未有广泛认可的跟骨关节内骨折的分类、治疗及疗效标准，而跟骨关节内骨折的治疗仍有待于进一步研究提高。
参考文献
［1］刘立峰，蔡锦方，梁 进.手法复位治疗移位的跟骨关节内骨折［J］.中国骨伤，2004，17(1):39.
［2］Leonard M，George R，Sergei Y.Management of displaced intraarticular calcaneal fractures by using extemal ringfixation， minimally invasive.open reduction， and early weightbearing［J］.J Foot Ankle Surg，2004，43(1): 43－50.
［3］Monsey RD，Levine BP，Trevino SG，et al.Operative treatment of acute display intre articular calcaneus fractures［J］.Foot Ankle Int，1995(16):57.
［4］王德成，马春光.经皮克氏针撬拨复位治疗跟骨骨折［J］.骨与关节损伤杂志，1998，13(6):367.
［5］杨升平，胡锐明，黄雄飞.骨圆针撬拨复位加石膏靴外固定治疗跟骨关节内骨折［J］.广东医学杂志，2001，22(4):286.
［6］胡小鹏，金 晨，诸乾华.撬拨复位治疗跟骨关节内骨折［J］.伤残医学杂志，2003，11(3):33.
［7］陈世荣，黄朝梁，邓忠良，等. 切开复位内固定治疗跟骨关节内骨折［J］.中华创伤杂志，2004，20(5):310.
［8］Sanders R，Fortin P，Dipasquale T， et al.Operative treatment in 120 displaced intraarticlar calcaneal fractures.Result using a prognostic tomography scan classification［J］.Clin Orthop，1993(290):87.
［9］唐 坚，陈永强，孙月华.延长的外侧入路治疗跟骨关节内骨折［J］.临床骨科杂志，2002，5(3):203.
［10］张铁良，于建华.跟骨关节内骨折［J］.中华骨科杂志，2000，20(2):117.
［11］熊顺兴，周焯家.跟骨关节内骨折切开复位新型跟骨接骨板内固定13例体会［J］.贵州医学，2004，28(4):350.
［12］宁志杰.骨科临床新进展［M］.北京:人民军医出版社，2003，51－52.
［13］鲍 丰，黄洪斌.移位的骨关节内骨折的手术治疗［J］.中国矫形外科杂志，2004，12(8):590.
［14］张家红，董 海，戴力扬.骨关节内骨折的手术治疗［J］.临床骨科杂志，2001，4(2):135.
［15］Gavlik JM，Rammelt S，Zwipp H.Percutaneous arthroscopically assisted osteosynthesis of calcaneus fractures［J］.Arch Orthop Trauma Surg，2002，122(8):424－428.
［16］Rammelt S，Gavlik JM，Barthel S， et al.The value of subtalar arthroscopy in the management of intraarticular calcaneus fracture［J］.Foot Ankle Int，2002，23(10):906－916.
［17］Johann M，Gavlik JM，Rammelt S， et al.The use of subtalar arthroscipy in open reduction and intemal fixation of intraarticular calcaneal fractures［J］.Injuly，Int J Care Injured，2002，33:63-71.
［18］Rammelt S，A Mlang M，Barthel S， et al.Minimally invasive treatment of calcaneal fractures［J］.Injury Int J Care Injured，2004，35:55－63.
［19］Thermann H，Hufner T，Schratt E， et al.Long tem results of subtalar fusions after operative versus nonoperative treatment of oscalcis fractures［J］.Foot Ankle Int，1999，20(7):408－416.