【关键词】 缺血修饰白蛋白检测 临床应用 研究进展
缺血修饰白蛋白是近年来研究较多的反映心肌缺血的生化标志物，可作为灵敏的缺血指标辅助早期诊断，以便在疾病的可逆阶段干预治疗，达到改善患者预后和降低死亡率的目的。现对缺血修饰白蛋白的检测与临床应用研究作一综述。
1 IMA的发现
缺血修饰白蛋白(IMA)也称钴结合蛋白(ACB)。1990年，一名急诊医生发现心肌缺血发作时人血清白蛋白(HSA)的化学性质可能发生改变，并发现HSA是一种循环蛋白，其氨基末端序列为人类所特有，与过渡金属元素(如Co、Cu和Ni)有很强的结合能力[1]。与其他种属动物的白蛋白相比，其金属结合位点容易受生物化学因素影响而被降解。Bar-Or D等[2]在寻找诊断急性冠状动脉综合征(ACS)的生化标志物时观察到患者血清白蛋白与外源性钴离子(Co2+)结合的能力减弱，并利用白蛋白-钴结合试验测定IMA，检测心肌缺血。
2 标本采集、保存
在患者就诊时采集肘静脉血标本3～4 mL，不使用任何防腐剂、抗凝剂及凝聚剂，在室温下充分凝集，离心分离血清;在5小时内完成测定或血清标本快速冷冻至-20 ℃或更低的温度，冷冻标本分析前将其置室温下融化并充分混匀再进行测定[3-5]。Sinha等[6]认为用此方法处理的血清标本，其试验结果与新鲜标本无统计学意义。
3 IMA的检测
IMA测定方法是采用白蛋白结合钴试验(ACB试验)。Bar-Or D等[8]首先建立了一种手工分光光度法，目前已发展到自动化检测。检测原理：血清中正常白蛋白以活性形式存在，加入氯化钴溶液后，Co2+可与白蛋白N-末端结合，使溶液中的游离Co2+浓度较低，而心肌缺血患者血清中含有较多的修饰白蛋白，加入同样浓度的氯化钴溶液后，由于IMA与Co2+结合的能力减弱，使溶液中存在较高浓度的游离钴，加入二巯苏糖醇(1，4-dithiothreitol，DTT)，溶液可与游离钴发生颜色反应，以分光光度法测定其吸光度，即可推测IMA含量，以吸光度单位报告结果。
Bar-Or等[8]用手工方法检测心肌缺血和无缺血证据患者的血清，参考上限定为0.400 ABSU。Bhagavan等[9]用相同方法检测心肌缺血和非缺血个体患者，参考上限定为0.50，其鉴别心肌缺血和非缺血个体的灵敏度和特异度分别为88 %和94 %。
Christenson等[10]采用IMA试剂盒并进行自动分析。测得109例参考人群ACB结果呈正态分布，范围(25.7～84.5)U/mL，第95 %位数上限为80.2 U/mL。经受试者工作特征(ROC)曲线分析，ACB试验的最佳临界值为75 U/mL，≥ 75 U/mL被认为心肌缺血阳性，其诊断灵敏度和特异度分别为83 %和69 %。Sinha等[6]用上述同样方法和试剂盒在Roche Cobas MIRA Plus生化仪上进行了208例急性胸痛患者血清的ACB试验，参考上限为85 U/mL(111例表观健康人第95 %位值)，≥85 U/mL考虑为心肌缺血阳性，对急性缺血性胸痛诊断灵敏度为82 %。孙金芳等[11]所建立ACB法测定白蛋白浓度在20～50 g/L范围内呈线性关系，方法的精密度和线性均佳。正常人IMA95 %参考上限值为73.5 U/mL。本综述认为人群不同可影响IMA测定值。
沈琪琳等[12]以游离钴结合率建立的IMA自动化检测，运用全自动生化分析仪，检测41例急性冠脉综合征患者，选用480 nm波长检测吸光度;在cutoff值为58.8(ABSU：0.373)时灵敏度和特异度分别为90.1 %和85.9 %，与报道相接近[9，13，14]。唐玲丽等[15]运用全自动酶免分析系统，IMA测定参照Bar-Or等[8]白蛋白结合钴试验改良，测定时选择450 nm检测吸光度，在缺血性胸痛30例中，有26例IMA结果高于参考值上限，其诊断ACS的灵敏度为81 %，特异度为43 %。陈磊等[14]以白蛋白-钴离子结合实验(ACB)测定其在470 nm处的吸光度;同时，测试样本均做空白对照，确立最适cutoff值ABSU=0.525，其灵敏度和特异度达91.6 %和89.8 %。崔丽艳等[16-17]确立最适cutoff值为70.5 U/mL时，灵敏度和特异度分别为94.4 %和82.6 %，与国内有关文献报道相近[18]。他们还研究了北京地区汉族健康人群血清IMA含量后得出缺血修饰白蛋白参考范围：30岁以下健康人群的5 %参考下限为67 U/mL，大于30岁人群的5 %参考下限为64 U/mL。目前，中国人群IMA参考值范围尚未确立。
4 IMA的临床应用
IMA作为氧化应激的标志物可用来检出任何缺血事件[19]，为临床医师对患者进行详细检查提供依据。
Gidenne等[12]在Cobas MIRA Plus生化仪上进行ACB试验并分析研究其性能后指出，血清和肝素化血浆结果不相等，宜用血清测定;男女间性别和不同年龄间结果无统计学意义。国内有研究发现，心肌缺血缺氧程度越重，IMA升高水平就越高;而与年龄、性别、高血压、高血脂、心肌梗死病史、血管病变支数和狭窄程度等因素无明显相关[6]。
在对癫痫患者研究中发现，IMA测定的结果明显高于正常对照组，又显明低于ACS组，提示癫痫发作后立即检测IMA，可排除ACS的发生，长期监测可反映癫痫发作状况，可作为癫痫的辅助诊断指标[12]。研究中还发现IMA与总胆红素呈显著负相关关系，与直接胆红素无相关关系，提示在高胆红素血症时可能出现假阴性结果。
Sharma等[20]在终末期肾病患者的特征研究中发现，IMA与cTnT预测终末期肾病患者病死率的受试者工作特征曲线是相似的，IMA水平≥95 kU/L时预测死亡的灵敏度为76 %、特异度为74 %，通过多因素分析认为，慢性肾脏疾病(CKD)患者中多巴胺负荷试验阳性结果联合高水平的IMA、cTnT是终末期肾病患者病死率的独立预测因素。他们还发现以95 kU/L作为截值时，IMA水平升高的患者与无IMA升高的患者相比伴有显著的左心室肥厚、左室收缩功能降低以及较高的左室灌注压。他们为终末期肾病患者均进行多巴胺负荷超声心动图检查，结果显示：IMA水平升高&>20 U/mL与较差的生存率相关。认为IMA是一个终末期肾衰的患者的心肌缺血恰当的正确的标志物，可根据该值为有心肌缺血的终末期肾病患者作预后的判断和危险分层[21]。
以下情况可出现IMA升高：(1)非心源性缺血，如感染、中风、终末期肾病和某些肿瘤性疾病[19]，但升高幅度有限。(2)遗传缺陷致白蛋白N-末端氨基酸缺失的情况[9]。(3)剧烈运动或其他病理情况可引起体液转移和白蛋白浓度变化，从而对IMA水平产生影响[19]。(4)典型跛腿并有周围血管疾病(PVD)[22]。也有研究证明，缺氧、自身免疫性疾病、骨骼肌缺血、良性胃肠疾病、创伤、非心肌缺血、使用兴奋剂以及外伤时，IMA均无明显升高[19，23]。
据目前报道看，IMA有望成为心肌缺血、ACS、癫痫及终末期肾病患者的辅助诊断指标。但我国在该领域的研究尚处于起步阶段，对IMA检验方法的评价及改进、中国人群参考值范围的确立，以及在临床应用的评价都是摆在广大检验工作者及临床医师面前的问题。
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