【关键词】 胸腰段 骨折 治疗进展
胸腰段一般指T12-L1或T12-L2段脊椎，约50 %以上的脊柱骨折是位于该水平[1]。脊柱骨折好发于生理弧度相互交界、活动较大的区域，而胸腰段脊柱在结构上的以下特点，构成了其损伤发生率高的内在因素[2]：(1)其上为较固定的胸椎，胸腰段成为活动的腰椎与固定的胸椎之间转换点，躯干活动应力集中于此。(2)胸椎生理后突，腰椎生理前突，胸腰段为两曲度的衔接点，肩背负重应力易集中于此。(3)椎体小关节突关节面在该段由冠状面移行为矢状面，易遭受旋转负载的破坏。胸腰段骨折往往伴发不同程度的脊髓损伤，并导致截瘫、泌尿系感染、压疮及括约肌功能障碍等严重并发症。准确把握其受伤机制和病理分型，并制定恰当、及时、有效的治疗方案对伤员进行救治，减少各种并发症，改善预后有着深远的意义。本文通过对国内外相关文献的学习，总结和分析胸腰段骨折治疗的进展及其发展趋势。
1 胸腰段骨折的分类
依据受力机制、脊椎损伤的部位、骨折形态、脊柱稳定性可有不同的分类方法。Denis三柱概念的提出，使人们对脊柱的结构及其功能单位的认识具有里程碑意义，其将胸腰椎骨折分为4大类:A类，压缩性骨折;B类，爆裂性骨折;C类，安全带骨折;D类，骨折脱位，其下还分16个亚型。AO学派将胸腰椎骨折分为3类[1]，共分55个亚型，主要包括:A类，椎体压缩类损伤，包括A1，嵌压骨折;A2，分离型骨折;A3，爆散骨折。B类，牵张性前后结构的损伤，包括B1，后方韧带结构为主的损伤;B2，骨性结构为主的后方损伤; B3，经椎间盘的前方损伤。C类，前方和后方结构伴有旋转的损伤，包括C1，A类骨折伴旋转;C2，B类骨折伴旋转;C3，旋转剪切损伤。这2种分类方法比较复杂，在一定程度上限制了其临床参考价值[3]。目前，我们在临床上最常用的分类[2]为按骨折形态分类：压缩骨折、爆裂骨折、chance骨折、骨折脱位、脱位。按脊柱的稳定性可分为稳定型和不稳定型骨折。近年美国的脊柱创伤研究会(Spine Trauma Study Group，STSG)，提出了一种新的胸腰椎损伤的分型方法-胸腰椎损伤分型及评分系统(Thoracolumbar Injury Classification and Severity Score，TLICS)[3]。具体标准是:(1)骨折的形态表现。压缩性骨折1分，爆裂性骨折2分，旋转型骨折3分，牵张性骨折4分。若有重复，取最高分。(2)椎体后方韧带复合结构的完整性。完整者0分，完全断裂者3分，不完全断裂者2分。(3)患者的神经功能状态。无神经损害者0分，完全性脊髓损伤者3分，不完全损伤者或马尾综合征者2分。各项分值相加即为TLICS总评分。
2 胸腰段骨折的治疗选择
2.1 手术与非手术治疗的问题 根据脊柱骨折分类判断脊柱稳定性及根据影像学明确脊髓有无受压及压迫部位、程度及范围是制定治疗方案的主要依据[3]。一般讲，椎管无压迫或轻度压迫而无神经损伤的稳定性骨折或相对稳定性骨折，为非手术治疗的适应证。近年来大多数学者对脊柱不稳定骨折或伴有神经损伤者主张及时手术治疗。Hsieh等[4]报道了1例不伴截瘫症状的T12-L1完全性骨折脱位的患者，在伤后3小时内经急诊减压内固定手术，术后病人恢复良好，且并未出现神经系统并发症。可见对于不稳定型胸腰段骨折尽早手术对于保护脊髓神经的功能，改善预后具有重要意义。此外，依据TLICS评分系统，建议大于或等于5分者应考虑手术治疗，小于或等于3分者考虑非手术治疗，4分者可选择手术或非手术治疗[5]。
2.2 胸腰段骨折手术入路
2.2.1 后路手术 后路手术是治疗胸腰椎骨折的传统术式，尤其适用于爆裂性骨折及椎体后上角压迫脊髓者。其优点是创伤小，可探查脊髓神经根，并做后方固定及融合;缺点是不能直视下解除脊髓前方的压迫，而且内固定失效及后凸畸形纠正丢失的问题一直没有很好解决[14]。
2.2.2 前路手术 到目前，前入路已被很多学者提倡和引用，它适用于:有神经损伤的不稳定型爆裂性骨折的急性减压和固定;创伤后畸形的矫正和前柱载荷支持的重建。它的优点有:可在直视下行脊髓前方减压及椎体间融合，能够获得预期的椎管减压效果和术后神经功能的恢复，并且能有效纠正后凸畸形，有更高更坚固的融合率[6]。但它也有损伤大血管、脏器，手术持续时间长，出血量多及探查脊髓困难等缺陷[7]。
3 内固定对相邻椎体影响
胸腰段骨折内固定对相邻椎体影响的问题也越来越受到国内外学者的广泛重视。脊柱内固定术后，固定节段内的刚度增加，活动幅度明显下降或消失，导致脊柱节段活动度将发生重分配，固定节段的活动会转移到其他的运动节段，因而邻近节段活动度增大[8]。盛晓文等[9]的研究也发现胸腰段骨折内固定组在前屈状况下与正常组比较，邻近椎间隙的高度下降幅度明显;同样在后伸状况下，内固定组邻近节段椎间隙高度和正常组相比明显增加，差异均有非常显著性意义。并且，有结果表明，融合平面越多邻近节段的间盘内压增高就越明显[9]。这些累积效应均容易促使固定椎体邻近节段发生或加重退变。如何采取更好的方法，或选择最优的手术方案以防止上述问题的发生，也应是当下及今后脊柱内固定手术相关问题研究、讨论的重点内容之一。
4 胸腰段骨折内固定术后切口感染的问题
脊柱术后感染发生率一般较低，Thalgot等[10]报告脊柱手术有内固定者感染发生率为7 %。国内北医三院田耘等[11]报道有内固定者感染发生率为1 %，Chang等[12]在其研究中发现不同材料粘染细菌和程度不同，钢性材料略高于纯钛材料。但是，如果脊柱骨折内固定术后发生切口感染，甚至椎管内感染，将会带来非常严重的后果。胸腰段骨折也不例外。如何更为有效地降低或避免、预防此并发症的发生及如何处理这一严重并发症也应是我们重点关注的问题之一。田耘等[11]的研究发现对口冲洗引流是一行之有效的处理方法;内固定术后切口感染，内固定物取出并不是伤口愈合之必要条件。
5 小结
Verlaan等[13]指出目前报道的手术疗效基本是回顾性病例分析，缺乏循证医学的依据;手术方法的选择取决于损伤的严重性和医疗机构的偏爱;没有一种外科方法能很好维持矫正度。因此，如何选择最佳的手术方法降低手术并发症，维持较好的远期疗效，仍是脊柱外科医生需要解决的一个问题[14]，仍需要临床上进一步的随机化对照研究来比较不同手术方法的疗效。
总之，对于胸腰段的治疗，首先需要对骨折进行正确的诊断及分类，然后选择相应正确的治疗方法，进行复位与固定，才能达到预期目的。随着现代生物力学和材料学研究的深入，对胸腰段骨折脱位认识的逐步深化，治疗经验的积累，手术方法的不断进步，我们相信，胸腰椎骨折脱位的病人将会享受到更加周到和科学的服务。
参考文献
[1] 王亦璁.骨与关节损伤[M].北京：人民卫生出版社，2007:1066-1070.
[2] 胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学[M].北京：人民军医出版社，2007:582-596.
[3] 谭明生.胸腰椎骨折的分类与治疗选择[J].中国骨伤，2008，21(1):1-3.
[4] Hsieh CT，Chen GJ，Wu CC，et al.Complete fracture-dislocation of the thoracolumbar spine without paraplegia[J].Am J Emerg Med，2008，26(5):633.e5-633.e7.
[5] Vaccaro AR，Lehman RA Jr，Hurlbert RJ，et al.A new classification of thoracolumbar injuries: the importance of injury morphology，the integrity of the posterior ligamentous complex，and neurologic status[J].Spine，2005，30(20):2325-2333.
[6] Sasso RC，Renkens K，Hanson D，et al.Unstable thoracolumbar burst fractures: anterior only versus short segment posterior fixation[J].J Spinal Disord Tech，2006，19(4):242-248.
[7] Sasso RC，Best NM，Reilly TM，et al.Anterior-only stabilization of three-column thoracolumbar injuries[J].J Spinal Disord Tech，2005，18 Suppl:S7-14.
[8] Penta M，Sandhu A，Fraser RD.Magnetic resonance imaging assessment of disc degeneration 10 years after anterior lumbar interbody fusion[J].Spine，1995，20(6):743-747.
[9] 盛晓文，刘艳超，徐又佳.胸腰段骨折内固定对相邻椎体影响的临床应用研究[J].中国现代医学杂志，2006，16(23):3633-3636.
[10] Thalgott JS，Cotler HB，Sasso RC，et al.Postoperative infections in spinal implants.Classification and analysis-a multicenter study[J].Spine，1991，16(4):981-984.
[11] 田耘，陈仲强，周方，等.脊柱术后伤口深部感染的处理[J].中华外科杂志，2005，43(4):229-231.
[12] Chang CC.Merritt K.Infection at the site of implanted materials with and without preadhered bacteria[J].J Orthop Res，1994，12(4):526-531.
[13] Verlaan JJ，Diekerhof CH，Buskens E，et al.Surgical treatment of traumatic fractures of the thoracic and lumbar spine : a systematic review of the literature on techniques，complications，and outcome[J].Spine，2004，29(7):803-814.
[14] 王焯，吴春清，丁晟，等.短节段椎弓根螺针系统治疗胸腰骨折断钉原因分析[J].中国骨与关节损伤杂志，2007，22(10):854-856.