【摘要】 目的：探讨CT扫描对创伤性纵裂池少量蛛网膜下腔出血的诊断价值。方法：24例颅脑创伤患者，表现为纵裂池少量蛛网膜下腔出血，经过短期CT复查少量蛛网膜下腔出血的阳性征象均消失。结果：24例少量蛛网膜下腔出血表现为前纵裂池高密度影长度增加，8例伴有胼胝体沟征；纵裂池呈局限性羽毛状高密度影，邻近脑沟消失；后纵裂池密度增高增粗，边缘毛糙；复查显示上述征象均消失。结论：局限在纵裂池少量蛛网膜下腔出血CT扫描有特征性表现，与检查时间关系密切，容易漏诊。
【关键词】 蛛网膜下腔；出血；CT扫描
Abstract Objective: To investigate the significance of CT scanning in diagnosing mild traumatic subarachnoid hemorrhage of longitudinal cistern (SAHLC). Methods: 24 cases with brain trauma were studied retrospectively. Follow-up CT examination of a short-term suggested that the features of SAHLC disappeared after some time. Results: 24 cases of SAHLC produced the following CT manifestations: widening of anterior longitudinal cistern， sometime SAH visible in callosal sulcus or/and cingulate sulcus， so-called "callosal sulcus sign"; feather's configuration of longtitudinal cistern， partial disappearance of contiguous sulcus; widening of posterior longitudinal cistern with a coarse borderline. Conclusion: Mild SAHLC presents some CT features related to examination time and missed diagnosis readily occurs.
Key words Subarachnoid; Hemorrhage; CT scans
颅脑创伤性蛛网膜下腔少量出血（少量蛛网膜下腔出血），在常规的CT扫描检查中容易忽略，特别是损伤发生在纵裂池附近，这种漏诊往往会延误治疗。我们尝试在常规CT检查后，用薄层CT再检查，和短期CT复查，以期为临床提供少量蛛网膜下腔出血的CT诊断依据。
1 对象与方法
1.1 对象 2004年1月至2008年8月间，我院接诊的颅脑创伤患者中，单纯蛛网膜下腔少量出血位于纵裂池者24例，男15例，女9例。年龄30天～69岁，平均35岁。其中交通事故损伤11例，跌倒损伤7例，钝物击伤6例。受力部位：额部10例，顶部8例，枕部5例，部位不明1例。临床表现为头痛头昏10例，仅有头痛4例，合并头皮破损4例，肢体其他部位损伤4例，当时失去知觉2例。查体：24例均神志清，无呕吐，无肢体抽搐，颈软无抵抗，病理征阴性，颅神经检查均无特殊表现。
1.2 方法 颅脑常规扫描采用日立公司PRIMA单排螺旋CT机，以听眶线为基线，层厚7mm，层间距8mm。整个颅脑一般扫14个层面。扫描电压120kV，电流225mA。薄层扫描条件基线、电压和电流同常规检查，层厚3mm，层间距3mm。
2 结果
24例颅脑CT扫描发现，合并头皮血肿15例，颅骨骨折5例，1例伴顶叶小血肿。常规发现少量蛛网膜下腔出血20例，可疑少量蛛网膜下腔出血4例。其中13例发现纵裂池密度略高、边缘模糊但不甚清晰，又进行3mm薄层扫描。
CT扫描明确显示：5例见胼胝体沟征，CT值约为40Hu左右，见图1、图6；纵裂池少量蛛网膜下腔出血者表现为单侧出血，局限性在某处呈“羽毛状高密度影”，见图2、图3；11例表现纵裂池一侧增宽，前纵裂池长度增加，见图4、图5；6例显示后纵裂池密度增高增粗，边缘毛糙，邻近脑沟显示模糊。
所有病例在初次检查后当天或次日均有CT扫描随访，6例行MR复查，观察蛛网膜下腔出血和其他颅脑损伤的情况。所有病例短期内CT随访，均在2天内转为阴性。该组病例均排除合并脑挫裂伤或/和硬膜血肿。
3 讨论
蛛网膜下腔出血（ASH）是指颅内血管破裂后，血液流入蛛网膜下腔，临床将其分为自发性和创伤性两大类，可继发脑血管痉挛、交通性脑积水等并发症[1]。自发性ASH多由动脉瘤、动静脉畸形及高血压动脉硬化破裂出血所致[1，3]，多为大量蛛网膜下腔出血，表现为基底池、侧裂池和纵裂池的高密度“铸形”、天幕切迹增厚、纵裂池“之”形高密度[4]等。创伤性少量蛛网膜下腔出血发生在纵裂池，临床上症状不典型，主要为轻度的头晕、头痛，查体均无阳性体征，常发生误诊或漏诊。诊断现主要以CT检查为主。贾树心等[2]认为少量蛛网膜下腔出血被脑脊液稀释，故CT显示假阴性。我认为如早期检查、仔细观察、及时加扫薄层可以发现少量蛛网膜下腔出血。
少量蛛网膜下腔出血CT检查表现：（1）前纵裂池高密度影长度增加，5例伴有胼胝体沟征，即血液积聚于直窦底部向一侧的胼胝体沟延伸，表现片状、点状高密度模糊影；（2）纵裂池呈局限性“羽毛状高密度影”，邻近脑沟消失；（3）后纵裂池密度增高增粗，边缘毛糙。后纵裂池的形态改变尤为重要，该处的大脑镰正常为一纤细、边缘光滑的条状略高密度影，后端有一略高密度三角形上失状窦影。如该密度影增粗，边缘毛糙，邻近脑沟消失，应高度怀疑ASH。
少量蛛网膜下腔出血CT检查可疑表现包括纵裂池密度略高、边缘模糊、邻近脑沟呈等密度改变，均应该加薄层CT扫描。薄层CT较常规CT有更好的空间分辨率，在显示少量蛛网膜下腔出血方面灵敏度和特异度均高得多。对临床怀疑或平扫显示不满意的少量蛛网膜下腔出血，均可采用薄层CT扫描，重点观察纵裂池形态密度变化。MRI一般不用于急性期诊断，但对一周后的蛛网膜下腔出血诊断效果则优于CT检查[4]。出血范围的确定有助于外伤性蛛网膜下腔出血的临床分型、治疗和预后的判断。
鉴别诊断主要是同纵裂池中正常的的大脑镰钙化或增厚相区别，前纵裂池高密度影一般长度不超过颅骨内板至胼胝体膝部的1/2；因正常大脑镰下缘凹陷，故双侧脑室体部上方10mm层面不出现连续的大脑镰密度影[5]；老年人正常的大脑镰钙化也可为虚线状局部致密影，但邻近脑沟较深较宽，显示清晰。
总之，局限性纵裂池少量蛛网膜下腔出血容易被误诊和漏诊，建议在可疑区域加用薄层扫描，同时短期CT复查，以期更好地显示少量蛛网膜下腔出血，对蛛网膜下腔出血的诊断、治疗和预后有着重要的意义。
参考文献
[1] 刘仁树.现代急诊内科学[M].北京：人民军医出版社，2003：596-604.
[2] 贾树心，王帅辉，朱松君，等.急性颅脑外伤CT所见脑池出血43例分析[J].中华神经外科杂志，1996，12（6）：385-386.
[3] 董宇均，李海丰，陈伦刚，等.蛛网膜下腔出血的CT诊断（附200例分析）［J］.放射性实践，2001，16（6）：408-410.
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[5] Taneda M，Kataoka K，Akai F，et el.Traumatic subarachnoid he morrhage as apredictable indicator of delayed ischemic sympons[J].J Neurosung，1996，84(4):762.
[6] 沈天真，陈星荣.神经影像学［M］.上海：上海科学技术出版社，2004：577.