【关键词】 医用聚丙烯酰胺水凝胶 注射 隆乳 术后并发症
聚丙烯酰胺水凝胶（polyacryamide hydrogel，PAHG）是无色透明的凝胶状聚合物，由聚丙烯酰胺和注射用水按照一定的比例配制而成。1997年底，该产品从乌克兰引入我国，命名为“英吉尔法勒”，1999年，国产医用聚丙烯酰胺水凝胶批准上市，商品名为奥美定，由于其操作简单、不开刀、无手术瘢痕，痛苦少， 所以该产品曾一度被视为良好的组织填充物，被广泛地应用于整形美容外科领域，特别在隆乳术中得到了大量的应用。但是随着时间的推移，出现了大量并发症，而且存在注射容易取出困难等问题，2006年国家食品药品监督管理局停止了其生产和使用。近年来国内很多学者对注射隆乳术后并发症以及临床处理进行相关报道，现综述如下。
1 并发症的种类及主要表现
聚丙烯酰胺水凝胶注射隆乳的并发症包括： 硬块或硬结、无菌性炎症、胸大肌炎、双侧乳房不对称、橡皮泥样改变、疼痛、感染、乳房破溃、渗漏、哺乳期乳腺炎、上肢活动受限、非切口处乳房皮肤穿孔、注射聚丙烯酰胺水凝胶移位、包裹硬化等等，有些患者数种并发症共存。
1.1 硬结或硬块 周智等［1］对900例并发症总结，硬结占58. 89 %，且硬结分散在性、弥散性和弥漫性(乳房整体较硬) 硬结。岳颖等［2］认为硬结是PAHG注射隆乳术后最常见的并发症。吴婷等［3］对880例聚丙烯酰胺水凝胶注射隆乳并发症的患者总结，硬结占33.3%，在并发症构成比中也是最多的。国内大多学者在并发症报道中，硬结的发生率也是最高。
1.2 移位、双侧乳房不对称 水凝胶移位均表现为隆乳后外形轮廓失去对称性，水凝胶注射超出乳房后间隙，移位于原设计注射部位以外，形成皮下或随体位移动的包块，甚至出现远位转移，如腋下、前臂移位［4］。岳颖等［2］提出乳房后间隙的形状宛如圆底紧口的“钱袋”，袋口开向腋窝，袋底部是乳腺的内、下、外轮廓。
由于胸大肌腹部的存在，往往在钱袋的底部又出现了一个“龟尾”。当位于乳房后间隙的PAHG受到挤压，可经此处突破，超出乳房范围，移位至腋部或乳房下皱襞下，出现异常隆起。李玉东等［5］报道了1例患者注射物向下移位于肋弓下左上腹，向后移位达背部；另1例移位于锁骨中线达脐水平线，腋下向后扩散至腋后线，乳房失去正常形态。
1.3 感染 PAHG本身是良好的“培养基”，微生物常在其溶液中生长[6]。周智等［1］认为早期的感染与操作方法密切相关，一般为金葡杆菌和大肠杆菌，晚期感染一般与机体抵抗力下降及术区愈合不佳(引起逆行性感染) 有关。近年来关于哺乳期并发急性乳腺炎及脓肿的报道呈上升趋势。叶春梅等［7］总结了PAHG注射隆乳术后并发哺乳期脓肿的临床特点:发病早，大多于产后2～3周发病；病程短，病程7～10天，早期退奶有助于病情控制；临床上局部表现重，全身表现轻:突然发病，病情进展快，累及全乳，患乳呈弥漫性高度肿胀，并迅速向周围组织扩散，甚者呼吸困难，全身发热不常见，保守治疗常无效；均形成乳房后脓肿，脓液细菌培养常阴性。另外何检［8］、陈文莉［9］分别报道了聚丙烯酰胺水凝胶隆乳术后真菌感染１ 例， 真菌培养提示致病菌为白色念珠菌。
1.4 胸大肌炎 表现为患侧上肢外展明显受限并伴牵拉痛，患者多有散在或局限性硬结［10］。
1.5 血肿及出血 多为早期，晚期出血、血肿多为创伤造成［11］。刘子健等［12］报导了1例注射聚丙烯酰胺水凝胶隆胸6年突发出血，患者在发生出血前无不适症状及体征，仅为上肢过度用力并受牵拉。
1.6 橡皮泥样改变 表现为指压乳房后出现局部凹陷，数分钟后方可缓慢复原。乳房各种组织的过度萎缩，乳房整体失去弹性是其根本原因［11］。
1.7 创伤性无菌性炎症 表现分为早期和晚期，多在术后一个月左右发生。开始表现为乳房局部炎症反应，随后出现明显肿胀和局限性波动感，穿刺涂片可见红细胞、中性粒细胞以及组织细胞碎片，但晚期随炎症反应的进一步加重，如未及时处理，暗红色的凝胶可经患处或针眼破溃溢出，形成溃疡性乳腺炎［13］。
1.8 其他较少出现的并发症 如凝胶疝出，月经失调、乳房破溃、乳头凹陷等，彭孝武［14］、黎宁等［15］还分别报道了注射隆乳术后并发乳汁内瘘。
2 临床研究进展
对于聚丙烯酰胺水凝胶取出的具体措施，众说纷纭。目前临床主要治疗方法有抽吸法、手术切开取出法以及内窥镜引导下取出法。
2.1 抽吸法 刘会省等［11］认为一但发生并发症，应以抗感染、止血、部分抽吸等方法先保守治疗，保守治疗无效时，当水凝胶在包膜完整的腔隙中时，在局部麻醉下，采用生理盐水、利多卡因、庆大霉素混合液适量注入结节内，利用水凝胶的溶胀特性，用穿刺针点刺包膜表面使其破裂，或直接抽吸水凝胶，恢复术前的状态，不会造成严重的后果［16］。而直接采用手术切开取出水凝胶的方法是不可取的。因切开后，不可能做到“完全”取出，反而会留下切口瘢痕，造成患者的心理负担。对硬结呈多发、分层、散在，且有的病人耐受性较差时，可考虑分次、反复抽吸，同时辅以必要的按摩。对于凝胶移位，B超检查明确部位后，穿刺抽吸移位的凝胶是其唯一方法。橡皮泥样改变一般只有体征没有症状，主张抽出凝胶。周智等［1］在针对并发硬结的清除，经验是以冲洗引流为主。如果是蜂窝状的硬节，建议在注入抗生素盐水冲洗的同时，利用吸脂的术式，在PAHG聚集处进行抽吸，效果明显可靠。应用康宁克通也是必须和有效的。郑泉洲等［17］在治疗硬结或硬块时，先采用硬结、硬块内注射软化液（9 g/L生理盐水500 mL、20 g/L利多卡因15 mL、1∶1 000 肾上腺素1 mL、庆大霉素24 万U、地塞米松10 mg 配制），然后用不同型号的抽吸针将溶胀的PAHG 抽出。陈华龄等［18］报道他们根据不同的并发症选用了不同的抽吸术式，对无明显症状和体征，且水凝胶分布层次清晰，有一明显的腔隙界线的，采取脂肪抽吸式；对并发硬结、不对称，水凝胶多层次分布的，采取乳晕下半环切开或腋下横切口抽吸术； 对于合并感染，选用脂肪抽吸式手术及全身抗感染治疗，可达到治愈效果。
而麦慧［19］认为上述处理并发症的方法只是暂时的权宜之计，不能彻底抽吸干净水凝胶，所以不能根本解决问题，而且手术中盲目抽吸还会造成注射物的移位、种植、造成组织的创伤产生新的并发症。有些学者主张:在B超定位下注入肿胀液穿刺抽吸，可以减少对组织的损伤［20］。而很多学者则反对应用肿胀技术。因为水凝胶囊壁菲薄，太大的压力会导致水凝胶的移位种植［19］。
2.2 手术切开取出法 目前，大部分学者主张采取手术切开取出的方法，因为其在直视下操作，可彻底清除囊腔内的水凝胶，并且手术中可同时切除水凝胶周围包膜及被水凝胶浸润的广泛变硬的组织，术中应用大量生理盐水冲洗，可以将体内残存的水凝胶含量降到最低［21］。另外，孙宝东等［22］对抽吸法和手术切开取出法做了对比研究，总结抽吸法容易导致乳腺组织更加紊乱，水凝胶残留较多。切开法具有清除异物相对彻底，乳腺组织紊乱程度明显减轻，患者症状明显缓解，并且能减少对乳腺疾病诊断的干扰。因此，认为水凝胶注射隆乳出现并发症时不宜采用抽吸法治疗；并认为在切开法中，应该最大限度保留周围正常组织，以防引起继发性畸形及功能损害。蒲兴旺等［23］认为手术切开取出术中为尽可能彻底清除水凝胶，切除病变组织较多，部分受术者术后乳房变形严重，因此该技术需要和乳房缺损组织修补技术、假体受床间隙再造技术联合以改善PAHG 去除术后引起的乳房变形。辛敏强等［24］报道中国医学科学院整形外科医院乳房中心在治疗时首选手术取出注射物，切口选择为乳晕下半切口，沿乳腺腺体表面剥离至乳腺下极，显露注射物后予以取出，同时完整切除其包膜，术后应用生理盐水持续冲洗并放置负压引流。
涂忠骏等［25］认为在MRI 扫描照片引导， 手术直视下清除PAHG及切除变性组织， 才是最大限度地取出PAHG的方法。他们多采用乳晕下小弧形切口，在直视下采用抽吸、冲洗、刮除、挤压相结合，对病变明显部位给予手术切除等综合性治疗措施。杨恰佳等［26］报道，在手术取出时他们最常用的的切口是乳腺下皱襞切口，认为该切口距离注射区最近，可以直接用手指探查，了解到细小的注射物团块，将其尽量清除。沈尊理等［27］则认为，手术切口选择乳房下皱襞，会在乳房上遗留明显手术瘢痕， 仅适用于处理乳房感染脓肿。腋窝切口虽然切口瘢痕隐蔽， 但盲视操作， 创伤大， 水凝胶清除可能不彻底。乳晕切口伤口较隐蔽， 利于直视下切除包囊， 取出水凝胶假体， 是较合理的手术入路。
2.3 内窥镜的应用 唐庆等［28］应用内窥镜辅助清除聚丙烯酰胺水凝胶注射隆乳术后异物，切口为经腋窝部切口，他们认为镜下操作准确、创伤小、避免了乳房正面切口瘢痕，符合美学要求，易为患者接受。但也并不能保证绝对取尽异物，而且术后可能伴有乳房外形欠佳。沈尊理等［27］认为在手术切开取出法时应用术中B 超引导结合内窥镜定位水凝胶包囊， 可能会提高水凝胶的取出率。李玉东等［29］指出对于腋窝切口清除 PAHG，多需在内窥镜直视下层次清晰处理硬结肿块，但对乳腺内散在较小结节常无法根除。黄木平等［30］认为，采用内镜手术取出要具有一定的设备，医疗费用也较高，在手术操作方面不如经乳晕切口手术直观、方便，不利于推广应用，但对未婚未育者来说则是一种较好的手术治疗方式。
2.4 关于是否同期行硅胶假体植入隆胸 李玉东等［29］对 826 例患者行PAHG切开取出同期植入硅胶假体，并追踪 3个月～5年，术后并发症和首次置入硅胶假体隆乳术后并发症，经统计学处理无明显差异。他们认为在尽量清除PAHG后同步置入硅胶假体再隆乳是安全可行可靠的。刘学军等［31］认为同期行硅凝胶假体置入并不会增加残留物所可能带来的风险，对决定同期行假体置换者，尽量彻底取出PAHG才是最重要的前提条件。沈正州等［32］认为对于感染或组织较薄是绝对禁忌证。
林军等［33］认为符合以下条件者可以同期进行:无感染迹象；填充物囊腔相对集中、未进入胸肌内及胸肌后间隙；具有厚度中等的乳腺组织；清除填充物后整个乳房触之柔软，没有硬结后，可置入假体；如果术中发现有肉芽肿样团块则不宜同期置入。杨恰佳等［26］对于取出后是否同时放入假体，他们是根据水凝胶注射位置比较集中且位于乳房后间隙，胸大肌损伤较小，覆盖完整，在清除干净水凝胶后，则放入高质量假体（无需术后按摩）。
王先成等［34］建议术后6个月后复查乳腺B超，如果没有明显的水凝胶残存，可以考虑行硅凝胶假体置入隆乳以改正乳房形态。辛敏强等［24］也认为取出术后病情稳定半年后再考虑硅胶假体置入隆乳。沈尊理等［27］认为应该凝胶取出术后观察半年以上， 待乳房肿胀消退， 明确残留水凝胶部位和数量， 根据乳房回缩后的体积， 再决定是否行假体隆乳术。
目前对于是否同期进行硅胶假体隆乳争议较大，尚无定论，仍需进一步临床研究。
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