【摘要】 目的：评价64排CT冠脉成像(CTA)对心肌桥的诊断及其意义。方法：选择100例有冠心病症状或是心脏体检的患者，为其做64排CTA，从中选择出有心肌桥表现的病例，然后对其进行分析总结，并对临床有冠心病症状患者做冠脉造影来对比观察。结果：100例病例中CTA发现心肌桥18例，而冠脉造影只发现2例。结论：本组病例中CTA对心肌桥的检出率为18%，冠脉造影检出率为2.5%，所以CTA对心肌桥的检出率明显高于冠脉造影。64排CT冠脉成像可以清晰而且直观地显示冠状动脉及其细小分支，并精确显示血管的走行情况、管壁的粥样斑块及钙化、血管的狭窄程度等，与目前诊断冠脉的金标准冠脉造影相比，本检查方法不但对心肌桥的检出率明显高于前者，而且为无创性检查、费用低廉，所以64排CT冠脉成像还可以作为体检手段或为冠脉造影做筛查。
【关键词】 64排CT；冠脉成像；碘帕醇；心肌桥；无创性
Abstract Objective: To appraise the significance of Brilliance CT 64 coronary artery image formation(CTA) in the diagnosis of the coronary myocardial bridge. Methods: 100 patients with coronary disease symptoms or in need of heart physical examination were choosen to have CT64 CTA and coronary arteriography， respectively， for detecting those subject to coronary myocardial. A comprehensive analysis was conducted of the results of both CTA and coronary arteriography， and a comparison was also made in the detectable rate between the two means. Results: 18 cases of coronary myocardial bridge were detected from 100 cases of coronary disease symptoms through CTA(18%)，while only 2 cases of coronary myocardial bridge were detected through coronary arteriography(2%). Conclusion: CTA's detectable rate of coronary myocardial bridge(18%) was remarkably higher than that of coronary arteriography(2%) for the reason that Brilliance CT 64 CTA can distinctly and directly display the coronary artery and its tiny branches and exactly show the run of blood vessles， atheromatous plaque and calcification of the vessel wall， and the degree of angiostenosis of the blood vessel .Compared with current gold standard coronary arteriography prevailing in the diagnosis of coronary artery disease， CTA is not only more effective in detecting coronary myocardial bridge but also a kind of non-invasive examination， with a low cost. It is indicated that Brilliance CT64 CTA can be accepted as a means for both performing physical examination and screening coronary ateriography samples.
Key words Brilliance CT 64; CTA; Coronary myocardial bridge; Non-invasive examination
近年来随着多排探测器的迅速发展，CT冠脉成像技术被广泛研究。64排CT是目前扫描速度较快、成像功能较好的CT，它可以通过图像后处理有效地显示冠脉形态结构，并准确地显示冠状动脉的病变。本检查方法为无创性手段。与目前诊断冠脉疾病的金标准冠脉造影相比，方法简单而且费用相对较低，适合广泛应用。本文对100例患者进行64排CT冠脉成像(CTA)检查，然后对其影像资料进行分析总结，探讨CTA对心肌桥的诊断价值及其意义。
1 对象与方法
1.1 对象 选择2008年3月至2008年7月来我院就诊的100例患者进行CTA检查，其中临床怀疑冠心病者80例，无症状体检者20例，男58例，女42例，年龄38～72岁，平均年龄55岁。
1.2 方法 采用飞利浦公司的Brilliance CT 64进行扫描。将患者心率控制在60次/分以下，如平静时心率大于70次/分，检查前半小时口服倍它乐克50～100mg，以控制心率。受检者仰卧位，足先进，连接心电信号，于轻度吸气后闭气扫描。先确定扫描范围，选取主动脉根部为感兴趣区，采用双筒高压注射器经肘静脉注入非离子型造影剂碘帕（370mg/mL）60mL。流速4.0mL/s，之后注入40mL生理盐水。注入对比剂同时对感兴趣区域CT值进行跟踪监测，当CT值达180HU后，启动正式扫描。扫描参数：电压120～140kV，电流350～450mA，层厚0.5mm，螺距13.2。
1.3 图像处理 扫描结束后，应用工作站分析软件进行三维重建、冠脉探针、曲面重组以及最大密度投影，以具体直观地显示冠脉情况。
2 结果
本组80例临床怀疑冠心病患者中，发现心肌桥者16例，其中发生于左前降支者10例，左回旋支者3例，左对角支者1例，右冠状动脉者2例。20例正常体检者中发现心肌桥者2例，发生于左前降支者1例，左回旋支者1例。因此本组病例中CTA检查发现心肌桥发生率为18%，多发生于左前降支血管，其次为左回旋支，见图1、图2。80例临床怀疑冠心病患者均做了冠脉造影检查，结果仅发现心肌桥2例。CTA与冠脉造影就单纯显示血管相比，尚可直接显示心肌、心肌桥覆盖壁血管的厚度即血管深入心肌壁的深度以及是否伴粥样斑块、钙化及血管狭窄程度。。
3 讨论
正常情况下，冠状动脉及其分支走行于心外膜下的结缔组织中，如果一段冠状动脉走行于心肌内，被心肌纤维所覆盖，则这束心肌纤维被称为心肌桥，行走于心肌桥下的冠状动脉被称为壁冠状动脉[1]。心肌桥是一种先天性冠状动脉解剖变异，其发生原因尚不明确，可能与胚胎时期血管发育位置异常有关。如果在冠状动脉发育过程中，原始小梁动脉网外移失败则出现动脉或其分支的某一段走行中被浅层心肌所覆盖。据报道，心肌桥尸解检出率为15%～85%，但行冠脉造影检出率仅为0.5%～16%[2]。相差如此大，说明有很多病例被漏诊。这可能与心肌桥的长短厚度及临床表现等有关。Ferreira等依据心肌桥厚度将其分为表浅型和纵深型。表浅型是指冠状血管走形于心肌内，但位置较浅，厚度一般不超过2mm。表浅型多见，它对冠状动脉压迫小，心肌缺血表现不明显，临床无症状，易漏诊。纵深型是指冠状血管走形于心肌较深位置，厚度常常在2mm以上。纵深型易挤压血管，与左前降支血管关系密切，常可扭曲该血管，致心肌血供不畅乃至不足，引起一系列症状。它不仅致心脏收缩期血流灌注减少，而且影响舒张早中期的血流，使冠脉血流储备明显降低。壁冠状动脉还易发生痉挛及继发动脉粥样硬化，并在此基础上发生斑块破裂出血、血栓形成，从而导致急性冠状动脉综合征的发生。有人根据壁冠状血管的狭窄程度分为3级：狭窄程度小于50%为1级，50%～75%为2级，大于75%为3级。临床表现与心肌桥厚度长度及壁冠状血管狭窄程度有关。表浅型及1级一般无症状，易被漏诊，体检时可发现。此种病例多发生于青壮年。本组病例中有20例体检患者，他们无任何心脏病的表现，只是例行体检，其中就发现2例表浅型心肌桥。这两例患者分别为38岁和41岁，均为男性，平素体健。纵深型2～3级临床症状也无特异性，表现为胸憋气短、心前区不适、胸骨后疼痛、休克等，与心绞痛或心肌梗死等心脏病表现相似，所以易发生误诊误治，使病情延误，甚至恶化。
表浅型、1级心肌桥无须治疗。2级心肌桥需保守治疗，通常口服β-受体阻滞剂如倍它乐克等，钙离子拮抗剂也有一定作用，硝酸酯类药物及多巴胺等正性肌力药物不宜使用。纵深型、3级心肌桥则需心肌桥松解术或冠脉搭桥术治疗[3-4]。心肌桥早期发现早期正确治疗则预后良好。
心肌桥的临床表现无特异性，与其它冠心病表现无明显区别，而且治疗也完全不同，治疗的早晚与预后密切相关，所以早期行冠脉成像检查明确诊断非常重要。目前诊断冠脉疾患的较精确的检查方法为冠脉造影，虽然它被称为目前的金标准检查方法，但因其不能直接显示心肌以及冠脉血管伸入心肌的深度，所以对心肌桥的检出率明显不如CTA，从而使很大一部分患者难以被早期发现，从而延误治疗。64排CTA可以早期安全地发现心肌桥，提高它的检出率，并进一步指导治疗方案。
CTA不仅对心肌桥的诊断具有优势，因为我们采用CT机是目前扫描速度较快、成像功能较好的多层CT，它可以5秒钟无创完成心脏检查，所以对于那些心律不齐、病情较重、不能进行长时间检查的患者也可轻松应对。冠状动脉检查成功率也达90%以上，可以清晰显示冠状动脉以及钙斑、软斑等病变。而且与冠脉造影相比，费用明显降低，所以冠状动脉CTA可以作为体检手段或为冠脉造影做筛查手段，也可作为冠脉术后的复查首选手段。
参考文献
[1] Smith SC，Taber MT，Robiolio PA，et al.Acute Myocardial infarction caused by a myocardial bridge treated with intracoronary stenting[J].Cathet Cardiovasc Diagn，1997，42:209-212.
[2] 钱菊英.冠状动脉心肌桥研究现状［J］.中华心血管病杂志，2006，34（4）：474-476.
[3] 蔡衡，万征，林青，等．心肌桥的冠状动脉造影特点及临床意义[J]．中国循环杂志，2003，18（1）：31-33.
[4] 韩艳丽，王营，姜红菊，等．心肌桥与冠状动脉粥样硬化关系的探讨[J]．中国心血管研究杂志，2006，4（3）：197-199.