脊髓型颈椎病的手术治疗

【摘要】 目的：了解脊髓型颈椎病的颈椎前路手术治疗的适应证，掌握人工椎间盘或椎间融合器（Cage）的应用。方法：系统回顾2003年8月至2008年8月期间26例颈椎病的手术治疗，6例单纯植骨融合，19例置入Cage加植骨，1例有三节严重椎管狭窄者，同时施行前、后路颈椎手术，分析了不同手术方法的利弊。结果：在26例中，20例优，6例良。术后未发生感染、不愈合、颈椎僵硬及四肢瘫痪。结论：颈椎前路减压术是治疗严重脊髓型颈椎病的有效术式，部分伴有严重椎管狭窄者需要行后路减压术。尤其颈椎前路Cage置入加植骨术，操作简单、风险小、失血少。

【关键词】 脊髓型颈椎病；前路手术；人工椎间盘；植骨

　　Abstract Objective: To study the indications of surgical treatment of the cervical spondylotic myelopathy so as to master the skills of placing Cage. Methods: the operations on 26 patients for cervical spondylotic myelopathy from august of 2003 to august of 2008 were retrospectively analyzed. One case was selected for anterior approach and posterior approach .6 cases were only placed into bone autograft， 20 cases were placed into cages and bone graft. Results: Of 26 cases， 6 cases acquired good result，20 cases acquired excellent result. Conclusion: Anterior approach decompressing is an effective surgical method to cure serious cervical spondylotic myelopathy， with simple operation， less risk and little loss of blood.

　　Key words Cervical spondylotic myelopathy; Anterior approach; Cage; Surgical treatment; Translating bone

　　脊髓型颈椎病是骨科的常见病，原则上一旦确诊，应及时行手术治疗，以解除脊髓压迫，保护和改善脊髓功能。颈椎前路减压植骨融合手术，1958年由Smith和Robinson首次报告以来，颈前路减压植骨融合术被广泛应用于脊髓型颈椎病的治疗。目前，人工椎间盘或椎间融合器(Cage)加植骨置入，代替了单纯自体骨置入融合，术后颈椎的稳定性及曲度明显改善，达到正常。对经过3个月以上正规保守治疗无效，或保守治疗虽然有效，但病情反复发作呈进行性加重，且临床症状、体征与影像学表现一致的患者，应进行手术治疗。自2003年8月至2008年8月，我院采用颈前路减压、椎间融合器植入和植骨的方法治疗26例此类疾病，取得良好效果，现报告如下。

1 临床资料

　　1.1 一般资料 本组26例，男25例，女1例，年龄最小38岁，最大54岁，平均46岁。自体骨置入融合6例，人工椎间盘(Cage)加植骨置入20例，其中1例同时置入2个Cage，另1例同时又行颈椎后入路单开门椎管扩大成形术。所有患者均为慢性起病，病情进行性加重，病程1～2年，平均1.5年。所有病例起病后均出现颈部酸胀不适感，上肢及手指麻木无力，活动不灵活，有踩棉花感。查体以颈髓受压表现为主，四肢不同程度的不完全性瘫痪，肢体存在感觉及运动障碍，腱反射亢进，双侧Foffmann’s sign(++)，Babinki’s sign(++)。

　　1.2 手术方法 气管内插管全麻成功后，患者取仰卧位，做颈右前斜形或横形切口，按颈前外侧入路显露椎体前方，用C型臂X线透视定位，上下相临椎体上螺钉适当撑开椎间隙，切除病变节段椎间盘，显露硬脊膜和致压物，仔细分离致压物，用小号枪式咬骨钳将其咬除，彻底解除脊髓压迫，上下椎体终板开骨槽，根据所测椎体间高度取合适骨块大小15mm×10mm×8mm，将修整合适的髂骨块植人颈椎开槽减压区内。而置入Cage时简单顺利，适当撑开病变椎间隙后，仅咬除椎间盘及软骨终板，不用开骨槽，用置入器直接置入已置入骨的Cage，Cage有钛的、碳素的和高分子的，其中间是空的置入松质骨以便与上下椎体融合，其上下面有防滑脱的齿。术后常规静滴抗生素，地塞米松10mg和20%甘露醇250mL每天1次，静滴3～5天，切口拆线后用颈托保护2～3个月。

　　1.3 疗效评定 优:指术后踩棉花感消失，病理反射减弱，感觉恢复，四肢肌力恢复5级，颈椎曲度正常及稳定性好；良:指踩棉花感消失，病理反射减弱，感觉恢复少，四肢肌力恢复3～4级，颈椎曲度不正常及稳定性差；差：指症状未缓解或加重者。

2 结果

　　术后3、6、12个月摄颈椎正侧位X线平片复查，本组26例术后2～3月均开始行功能锻炼，３～36个月后随访愈合，症状明显缓解，脊髓功能明显改善。无1例发生喉上、喉返神经、气管及食道损伤。单纯自体骨置入融合6例颈椎的稳定性及曲度略差，人工椎间盘(Cage)加植骨置入20例明显改善，颈椎曲度正常及稳定性好，尤其高分子Cage置入的效果更理想。

3 讨论

　　颈椎退行性变引起脊髓的外在压迫和/或血供减少产生脊髓功能障碍称为脊髓型颈椎病(cervical spondylotic myelopathy， CSM)[1]。CSM是55岁以上脊髓功能障碍最常见的类型，CSM的基本原因是脊柱退行变。其发病始于脊髓的外在因素，累及脊髓周围的骨与软组织，引起脊髓功能障碍。早期病变为退行性变，反应性骨质增生加大椎体在椎间盘水平的矢状径线。所形成的软骨骨赘向后突入椎管，减少脊髓的有效空间和血供。椎间隙狭窄又导致Luschka关节重叠，椎间关节骨关节病。来自Luschka关节和椎间关节的骨赘进一步减小椎管和神经孔的径线。黄韧带失去弹性、增厚、突入椎管是脊髓侧后方的重要压迫因素，成为后路减压术重要的病理依据。临床表现CSM病人可有颈痛、步行困难、不稳、上肢痛、麻木、感觉异常、软弱无力，常合并神经根压迫症。膀胱功能障碍不常见。可并发腰椎管狭窄症。物理检查可发现下肢呈上运动神经元瘫痪表现，上肢呈下运动神经元瘫痪表现，但脊髓病变尾侧相应上肢水平也可有上运动神经元瘫痪改变。Hoffmann征为反向桡反射，即弹拨中指末节指骨掌面，同侧拇指示指指间关节屈曲。颈椎后伸可增加Hoffmann征的敏感性。在诱发肱桡肌反射时显示反向桡反射是CSM的特征体征。痛温觉、轻触觉可有改变，位置觉和震颤觉属更特异表现。上肢受累可为单侧，下肢受累多为双侧。在异常反射出现之前常有精细动作障碍及步行不稳，可有轮替性动作障碍，即缓慢或不协调的迅速交替运动，步行困难。脊髓病变按神经定位征诊断困难，需结合影像学分析。

　　3.1 手术时机的选择 对脊髓型颈椎病的自然病史研究发现，８９％的患者呈发展或恶化倾向；对手术的远期疗效的观察表明，起病后６～１２个月之内是最佳手术时机。对脊髓型颈椎病一经明确诊断，即应考虑早期实施手术。因为早期手术有利于感觉及肌力恢复得尽可能多一些。本组26例均在发病后1年内手术。

　　3.2 手术方案选择 颈椎病手术入路选择。解除脊髓和神经根的压迫，恢复或重建椎间隙高度并获得正常生理曲度和与脊髓相适应的椎管容量和形态，尽量恢复脊髓残留功能和阻止病情的进一步发展或恶化是手术治疗的目的[2]。前入路手术的优点是：（1）符合颈椎病的病理生理特点；（2）直接清除致压物，并可于椎间隙植骨融合或置入人工材料；（3）术中及术后的并发症少。但必须强调颈椎前路手术基本原则：（1）手术前必须完善各项检查，包括患者全身情况和神经功能及影像学评估等。（2）减压的基本原则应是以最安全、最小损伤切除致压物，使脊髓和神经根获得减压。（3）减压的最有效办法是直接减压，即哪里有压迫就应该在哪里切除致压物减压。脊髓型和神经根型颈椎病的致压物多来自椎管前方脊髓腹侧的椎体后缘上下方的骨赘或变性破裂的椎间盘组织，只有通过前路才能直接切除减压。（4）重视植骨融合，任何坚强的内固定都不能替代植骨，只有骨性融合才能达到坚强的力学稳定。（5）符合生物力学原则。（6）出血少不用输血。病变超过两个节段且伴椎管狭窄者需要前、后入路同时手术，出血多需要输同型血800～1 200mL。手术切口的选择：颈前右侧[3]。手术效果：本组26例中，24例为1个节段，1例为2个节段，1例为3个节段，均施行了前入路手术，6例单纯自体骨置入融合，20例均Cage置入髂骨植骨，1例两枚Cage置入髂骨植骨。1例病变为3个节段，施行了前、后入路同时手术。随访３～36个月，术前踩棉花感消失，四肢感觉恢复近正常、肌力恢复为5级。无一例发生神经损伤。

参考文献