【摘要】 目的：评价脑室外引流结合脑室内灌注尿激酶治疗脑室内出血的临床疗效。方法：28例脑室内出血患者，行脑室外引流术后，每天1次、连续5天脑室内注入尿激酶2万单位，夹管2小时后开放引流血性脑脊液，定期复查头颅CT，术后1周脑室内积血基本清除后拔管。结果：本组28例患者中，26例患者均引流通畅，24例患者术后4周意识恢复清醒，3例患者持续昏迷，1例患者因术后再出血死亡。结论：该方法综合治疗脑室内出血是一种简单、有效、安全、可行的治疗措施。
【关键词】 脑室内出血；尿激酶
脑室内出血（intraventricular hemorrhage，IVH）是指由非外伤因素导致颅内血管破裂、血液进入脑室系统引起的综合征，其发病率很高，约占自发性颅内出血的20%～60％。IVH常分为原发性脑室内出血(PIVH)和继发性脑室内出血(SNH)两类，常见的病因为高血压动脉硬化、颅内动脉瘤、脑动静脉畸形、烟雾病等[1]。IVH是一种自然病程预后差、死亡率和病残率较高的脑出血性急症。我科自2002年1月至2003年10月采用脑室外引流结合尿激酶溶栓的方法，治疗了脑出血患者28例，获得了良好的效果。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组脑室出血患者28例，男19例，女9例；年龄11～69岁，平均49岁。术前GCS评分3～5分8例，６～8分1２例，9～15分8例。18例有高血压病史。发病后1２小时内入院10例。术前出现脑疝者3例，临床分级［１］Ⅱ级9例，Ⅲ级14例，Ⅳ级5例。28例患者均有不同程度意识障碍。２8例IVH患者中原发性脑室出血3例，高血压引起脑室出血或脑出血破入脑室（出血以脑室内为主）17例，颅内动脉瘤破入脑室内积血8例。
1.2 影像学检查 本组患者均经头颅CT检查明确诊断，其中侧脑室内积血10例，侧脑室合并三脑室、四脑室积血12例，单纯三脑室、四脑室积血6例，脑室扩大23例。
1.3 治疗方法 根据患者病情在全麻或局麻下26例行双侧、2例行单侧脑室外引流术。采取侧脑室前角穿刺，置入内径2mm硅胶管于脑室内1.5～3cm深，术后接无菌脑室引流瓶，引流高度约为15～20cm。术后行头颅CT检查确认引流管位于脑室内，于术后第l天起连续5小时，每天１次经引流管注入尿激酶２万单位（溶入２mL生理盐水）和生理盐水２mL，夹管２小时后放开，并放置引流管低于血肿腔，记录每日引流量和引流液颜色。术后第3天和1周复查头颅CT，根据脑室内积血减少情况、引流量和色泽确定溶栓和引流天数，约1周后拔除脑室引流管。引流期间严密观察患者病情变化，必要时立即复查头颅CT。脑室引流管拔除之前，夹闭管腔6～8小时观察患者有无急性颅内压增高、脑积水等表现。患者病情稳定后，均应行全脑血管造影，以明确脑室出血病因。
2 转归
本组28例患者中，26例引流通畅，2例因仅行单侧脑室引流且置管位置不佳未能充分引流。术后1周复查头颅CT，18例患者脑室内积血基本消失，5例积血减少60%。24例患者，术后4周意识恢复清醒，3例持续昏迷，1例因术后再出血死亡。6例术后因脑积水未能改善行脑室腹腔分流术。
3 讨论
IVH是一种危害性较大的急症，起病急骤，临床常表现为头痛、呕吐等颅内高压症状，重者可出现意识障碍和植物神经功能紊乱，晚期可出现脑疝、去脑强直、呼吸循环障碍。原发性脑室内出血患者意识障碍相对较轻，起病相对较慢。高血压和动脉瘤为继发性脑室内出血的两大主要病因，其中高血压性脑室内出血以丘脑、基底节区出血破入脑室为多见，动脉瘤性脑室内出血以前交通动脉瘤破裂为多见[1]。因此，脑室内出血的患者病情稳定后均应行全脑血管造影以排除颅内动脉瘤。如怀疑或发现出血原因为动脉瘤者术中和术后应注意避免引流过快、过量，以免使颅内压下降过快，引起颅内动脉瘤再次破裂，可暂时夹管待行手术或介入治疗处理动脉瘤后再行引流和溶栓。高血压脑出血破入脑室的患者如以脑内出血为主，脑室内积血少，仅行脑室外引流往往不能缓解病情，必须先处理脑内血肿。
IVH患者常伴有出血性的脑室扩张，这也是导致脑室内出血预后不良的重要因素，特别是伴有三脑室和四脑室扩张时，预后更加不好[2-3]。有研究表明脑室扩张程度与最初脑室内血凝块的体积呈线性正相关[4]，早期脑室扩张是脑室内血凝块的扩张作用所致，可引起室管膜损伤和室管膜下胶质增生，使脑室周围组织的顺应性下降，更促进了脑室扩张的恶化；脑室内血凝块的占位效应，压迫扩张脑室壁导致神经轴的容量缓冲能力下降。而后期则可由于血凝块的进一步溶解、脑脊液的吸收障碍造成脑室的进一步扩张[5]。因此，对于脑室内出血的患者，早期进行脑室外引流手术，并以尿激酶溶解血凝块引流积血，能有效减少和防止这一恶性循环，同时能降低颅内压，避免和减轻对周围结构如下丘脑、脑干的压迫和刺激而产生更加严重的损害。
脑室外引流为治疗IVH的主要手段。本组的28例患者均在入院后立即行脑室外引流术，及时引流脑室内积血和脑脊液。但是单纯的进行脑室外引流常会由于积血形成血凝块铸型以及血凝块阻塞引流管，而造成引流不畅，达不到引流的目的。虽然血凝块中所含的无活性纤溶酶原激活物转变为有活性的纤溶酶后，血凝块可以自行溶解，但所需时间较长。血凝块的持续存在不仅使脑室不断扩张、颅内压力增高，血凝块溶解时还可造成脑脊液循环障碍以及红细胞分解释放毒性物质引起脑血管痉挛。脑室内直接注入溶栓药物可以加快脑室内血凝块的溶解和血性脑脊液的清除。常用的溶栓药物可选用尿激酶和重组的组织型纤溶酶原激活物（rt-PA）。尿激酶是外源性纤溶酶原激活物，而rt-PA是内源性纤溶酶原激活物。Pang等[5]通过其建立的动物模型，对脑室内注射尿激酶的安全性和有效性做了较为全面的研究。有报道认为应用rt-PA进行脑室内溶栓更接近生理过程，所以更为安全、有效[6]。Todo等[7]和Findlay等[8]分别率先将尿激酶和rt-PA应用于临床治疗IVH，此后脑室内溶栓治疗的安全性和有效性不断得到肯定。但考虑rt-PA价格较为昂贵，临床应用难以推广，我们仍选用尿激酶进行溶栓，未发现尿激酶引起再出血的情况。本组11例再出血的患者考虑是因为恶性高血压未能控制，属原发病再出血。
脑室外引流管的通畅与否是溶栓引流成功的关键。为避免血凝块阻塞脑室引流管造成引流失败，本组中26例患者均施以双侧脑室外引流，保证至少有一侧能够引流通畅。在注入尿激酶后应再注入少量生理盐水，避免尿激酶滞留在引流管内不能进入脑室。尿激酶注入后应予夹管，待血凝块充分溶解后放开，夹管时间不宜过长，否则会因脑室容量扩大、急性颅内压增高而使病情加重。此外，溶栓引流过程中也应密切观察引流情况，更换引流装置，避免阻塞，保持引流通畅。根据颅内压和引流量调整引流高度，且严格注意无菌操作。
经头颅CT复查凝血块基本清除后，应及时拔除引流管，避免引流管长期留置造成颅内感染机会增加。由于IVH后造成的脑损害可产生昏迷、高热、应激性溃疡、感染、电解质紊乱等并发症，在引流和溶栓的同时，应积极治疗和控制并发症以及控制血压等原发病的治疗。引流管拔除后仍有脑积水表现的患者应行脑室腹腔分流术。
我们应用脑室外引流结合尿激酶脑室内溶栓综合治疗28例脑室内出血患者取得了良好的效果，认为这是一种简单、有效、安全、可行的治疗措施。
参考文献
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[8] Findlay JM， Weir BK，Stollery DE，et al.Lysis of intraventricular hematoma with tissue pasminogen activator. Case report [J].J Neurosurg，2001，74(5):803-807.