母儿血型不合的孕期治疗和处理

【摘要】母儿血型不合孕妇无不良影响，但母体因受胎儿抗原刺激所产生的抗体可通过胎盘进入胎儿体内，与胎儿红细胞膜上的肮原结合，使胎儿红细胞凝集破坏，发生溶血。孕期处理的关键是及早明确诊断，采用各种治疗手段，提高胎儿抵抗力和孕妇的免疫力，预防死胎的发生。
【关键词】母儿血型不合 孕期 治疗和处理
　　母儿血型不合是由于母亲缺乏胎儿具有的血型抗原，并对胎儿所特有的血型抗原产生免疫反应而造成的一种同族血型免疫性疾病。本病对孕妇无不良影响，但母体因受胎儿抗原刺激所产生的抗体可通过胎盘进入胎儿体内，与胎儿红细胞膜上的肮原结合，使胎儿红细胞凝集破坏，发生溶血。溶血可造成胎儿和新生儿严重的贫血、心力衰竭和死亡；溶血所产生的大量胆红素，是新生儿早发性高胆红素血症最常见的病因之一，大量胆红素渗入脑组织可发生胆红素脑病。
　　一、发病机制
　　目前已经发现的人类血型抗原有400多种，最常见的血型系统是ABO血型和Rh血型，MN血型、Kell血型、Kidd血型和Duffy血型系统均极为少见，故本节重点讨论ABO溶血病和Rh溶血病。血型是人体的一种遗传性状，受染色体上的基因控制，血型系统按孟德尔遗传定律遗传。如同人体其他遗传性状一样，胎儿的血型系统一部分来自母亲，另一部分来自父亲。胎儿从父方所获得的红细胞血型抗原若为其母亲所缺乏，这一抗原在妊娠或分娩期间可通过破损的胎盘绒毛或绒毛上皮裂隙进入母体，激发母体体液免疫系统，产生相应的抗体，抗体可通过胎盘进入胎儿体内，与胎儿红细胞膜上的血型抗原结构，使胎儿红细胞凝集破坏，发生溶血。从理论上讲，只要母亲缺乏胎儿所特有的红细胞抗原，就可诱发母体免疫系统而发病，但事实上母儿血型不合虽不少见，但真正发生溶血的并不多见。如在所有妊娠中ABO血型不合高达20%～25%，而发生溶血的只有2%～2.5%，因为血型不合虽然存在，但胎儿是否发病还与妊娠胎次、胎儿体液中A型或B型血型物质、胎儿红细胞血型抗原的量，以及母亲的免疫状态等多种因素有关。
　　二、症状与体征
　　血型不合主要表现为因溶血、胆红素增加而引起的一系列症状。
　　1．黄疸 因红细胞溶解，胆红素增多引起。ABO血型不合溶血病黄疸较轻，一般在出生后24～36小时内出现，持续约3～7天。Rh溶血病黄疸较常见，几乎发生于所有的病儿，黄疸出现的时间较ABO溶血病早，程度较ABO溶血病重。黄疸严重者可发生胆红素脑病，出现抽搐、凝视、震颤，甚至死亡。
　　2．贫血 因红细胞破坏，血色素减少所致。ABO血型不合溶血程度较轻，贫血程度较Rh血型不合轻；Rh血型不合溶血较重，常常造成严重的贫血，大部分婴儿出生5天后逐渐变得苍白，贫血严重者可发生心力衰竭，出现气促，呻吟及发绀等症状。
　　3．其他 如精神萎靡、嗜睡、少吃及少哭等。
　　4．肝脾肿大。
　　三、妊娠期的诊断
　　1．病史 凡是以往有死胎、流产、早产或新生儿出生后很快死亡，或于出生后24～36小时内出现黄疸者，均应怀疑本病。
　　2．血型检查 孕妇及其丈夫均应做血型检查，推测可能出现的血型不合。如丈夫为A型、B型、或AB型，而孕妇为O型，则可能发生ABO血型不合；如丈夫为Rh阳性，孕妇为Rh阴性可能发生Rh血型不合。ABO溶血与Rh溶血可同时发生。随着涉外婚姻的增加，以及人员流动性的增加，Rh血型不合也可见于我国汉族集聚地，应引起足够重视。
　　3．抗体检测 抗体IgG效价可反应孕妇是否被致敏，如孕妇血清学检查阳性，说明已被致敏，应定期测IgG抗体效价。孕28～32周，每2周测一次，孕32周以后每周测一次。 Rh血型不合IgG抗体效价>1:32，ABO血型不合IgG抗A(B)效价>1:128，胎儿可能发生溶血病，不过，抗体效价仅作参考，因效价高低和胎婴儿的发病及病情严重程度并不一定成正比，因为溶血病的发生不取决于以下因素：胎盘对抗体的屏障作用；胎儿的保护性机制，即胎儿对溶血病的耐受能力等。
　　四、产后的诊断
　　对有早发性黄疸的新生儿、水肿儿、出生前未明确诊断者，应立即检查新生儿及孕妇血型，以排除新生儿溶血，同时明确新生儿贫血情况和胆红素增高情况，下列情况应考虑有新生儿溶血之可以：①脐血血红蛋白<140g/L，网织红细胞>6%，有核红细胞>2%～5%；②脐血胆红素>51μ mol/L(3mg/dl)，出生后72小时>342μmol/L(20mg/dl)。出现上述情况需进一步观察黄疸发展情况，应取血作Coombs试验。应注意约1%母儿血型不合是由少见血型引起，如母儿ABO血型及Rh血型相同，而新生儿有早发性黄疸，且Coombs试验阳性，则应考虑到有少见血型不合引起溶血之可能。 　　五、治疗
　　1．孕期处理 孕期处理的关键是及早明确诊断，采用各种治疗手段，提高胎儿抵抗力和孕妇的免疫力，预防死胎的发生。
　　(1)预防性治疗
　　1)中药治疗 用菌陈蒿汤(茵陈30g、制大黄6g、黄芩5g、甘草3g)结合辨证加减，自抗体效价升高时起，每日1剂煎服，直至分娩。此方剂有抑制抗A、抗B和抗D抗体的作用。
　　2)综合治疗 为提高胎儿抵抗力，于孕早、中、晚期各进行10天的综合治疗。包括25%葡萄糖液40ml及维生素C 500mg每日静注1次，维生素E 100mg每日1次，氧吸入每日1次，每次20分钟。预产期前2周开始口服苯巴比妥10～30mg每日3次，以加强胎儿肝细胞葡萄糖醛酸酶与胆红素结合的能力，减少新生儿胆红素脑病的发生。
　　(2)胎儿宫内监护 定期B超检查，观察胎儿发育情况及有无水肿。如疑为溶血病或水肿胎儿，更需密切行B超检查，并在B超监护下行羊膜腔穿刺，进行诊断与治疗。
　　(3)胎儿宫内输血 宫内输血可以挽救一部分严重溶血且胎龄过小的胎儿，借以延长胎龄，直至胎肺成熟，再终止妊娠。
　　1)胎儿腹腔内输血 在孕22～34周期间，取与胎儿同型且无抗体的血液50～100ml [输血量=(胎龄周数－20)×10ml]，在B超引导下，用长针刺入胎儿腹腔，将血液注入胎儿腹腔，1～4周进行1次。
　　2)脐静脉输血 在B超引导下，行脐静脉穿刺，不仅可取血液检查胎儿血型，还可通过脐静脉直接输血。
　　(4)血浆换置术 Rh血型不合孕妇，在孕中期(24～36孕周)胎儿水肿未出现前，可进行血浆置换术。300ml血浆可降低一个比数的滴定度。此法比直接胎儿宫内输血、或新生儿换血安全。
　　(5)终止妊娠的指征 妊娠越接近预产期，抗体产生得越多，对胎婴儿的危害也越大。一般而言，ABO血型不合者，病情较轻，一般不需提前终止妊娠，但是如果抗体滴度达1:512则提示溶血严重，即有提前终止妊娠之指征；Rh血型不合溶血较严重，应选择适当时机，适时终止妊娠，使胎儿及时脱离危险环境。引产的指征一般为：①胎龄>35周，且病情严重；②胎龄虽然<35周，但是孕妇血清抗体效价在1:32～64以上或过去有死产、流产及严重新生儿溶血病史；③过去有新生儿溶血病史，本次妊娠抗体效价及羊水胆红素含量均为轻型，但是孕周已达37周以上，预期胎儿已经成熟；④需结合羊水L/S比值综合考虑。
　　适时终止妊娠可提高新生儿存活率，一般来讲，36周以后终止妊娠，新生儿死亡率较低。
　　2．产时处理 孕妇于预产期前2周提前入院，一般以自然分娩为原则，临产后缩短第二产程，分娩后立即断脐以减少进入新生儿体内的抗体量。保留脐带6cm，以1:1000呋喃西林无菌纱布包裹，外套消毒塑料袋，以备插管换血用。胎盘端脐静脉采血，作血型、血常规、血细胞比容、网织细胞、有核红细胞计数；另取不凝血5ml，做直接Coomb试验、抗体释放试验、游离抗体试验。Rh血型不合者，于产后72小时内给产妇肌注抗D丙种球蛋白300μg，以防下一胎发生胎婴儿溶血病。