【关键词】 胆总管下段良性狭窄；胆总管扩张；疗效
0引言
胆道结石是我国常见病、多发病，其中胆总管结石占11%［1］ ，我院1988年始应用低位胆总管十二指肠夹壁潜行切开吻合术治疗胆总管下段良性狭窄或因胆总管结石梗阻并发胆总管扩张196例，获得了满意效果，克服了传统的十二指肠前壁胆总管侧侧吻合术后十二指肠不同程度牵拉、成角或扭转，甚至引起慢性十二指肠梗阻的缺点.
1临床资料
本组196（男48，女148）例，年龄24~76岁，50岁以上142例(72%). 术前均有多次胆道感染症状发作史，病史0.5~30(平均7.2) a，曾施行1~2次手术者42例（38例为胆总管切开取石T管引流，4例为胆总管十二指肠前侧侧吻合术）. 手术时仍有黄疸者70例，58例并发急性梗阻性胆管炎急诊手术，138例择期手术. 196例术前均经B超检查证实有胆总管扩张，直径在1.5 cm以上，其中胆总管结石184例，胆总管单纯扩张12例，合并有肝内胆管结石8例. 手术时先剪开胆总管十二指肠交界处腹膜向下分出十二指肠后胆总管前壁1~1.5 cm，此处纵行切开胆总管取石，探查后再向下延长胆总管切口，同时一并切开相应十二指肠后壁，切口略大于3.0 cm为度，采取边切边全层间断缝合吻合口，吻合后吻合口径大于2.5 cm. 术中所见：胆总管直径1.5~1.9 cm 54例，2.0~2.9 cm 104例，3.0~3.8 cm 38例. 184例胆总管结石中胆总管下端开口处绝对狭窄（炎性瘢痕性狭窄开口处无伸缩性仅通过3 mm探头）128例；相对狭窄（下端扩张后可通过8 mm探头）56例，并左肝管结石12例，结石均取净，开口处无狭窄. 12例胆总管下端单纯狭窄者，慢性胰腺炎6例乳头处结石嵌顿狭窄2例. 196例合并胆囊结石140例. 结果近期全部治愈，无胆汁漏发生. 随访126例（64%），术后最长5 a，最短6 mo，仅6例偶上腹隐痛不适，症状轻微，其中2例有慢性胰腺炎病史，余均无胆道感染症状发生. 全部病例无结石复发，远期优良率95%.
2讨论
2.1严格掌握适应证① 原发胆总管结石或胆总管下端开口处良性狭窄拌梗阻，胆总管直径在1.5 cm以上；② 拌有肝内胆管泥沙样结石或块状结石可以取净又无胆管狭窄者. 对原发性胆总管结石合并胆总管扩张虽下端开口处相对狭窄亦适宜此术式；因原发性胆总管结石的形成与oddi氏括约肌功能紊乱有关. 本组38例复发胆总管结石，为1~2次手术取石T管引流，术后1~3 a结石复发，胆道感染症状间断发作，改用此术式治愈. 转贴于 2.2本术式优点① 吻合口位置低、口径大、引流通畅，避免了上行感染及盲端综合症的发生. 文献［2］ 报道，吻合口大小与胆总管直径有关，吻合口直径以2~3 cm远期效果最好. 对术后6 mo~3 a，30例患者在动态X线钡餐透视观察吻合口情况，发现吻合口通畅，无狭窄，头低位时有钡剂流入胆道，立位时钡剂又很快排出，3~8(平均5) min. ② 根据肠壁血管的走行横行切口尽量减少对血供的损伤，保证了吻合口良好血供，又可避免因肠壁血供欠佳而造成瘢痕挛缩而致吻合口狭窄. ③ 吻合口无张力，克服了传统的十二指肠前壁胆总管侧侧吻合术后十二指肠不同程度的牵拉、成角或扭转，甚至引起慢性十二指肠梗阻的缺点. ④ 当食物进入十二指肠后，肠管蠕动可使吻合口呈关闭状态，术后钡餐检查站立位钡剂顺利通过而无反流现象. ⑤ 解剖关系变化不大，较符合生理. ⑥ 手术范围局限，创伤小，恢复快.
2.3注意事项① 十二指肠后有胰十二指肠动脉背支，采用边切边缝的方法，可减少出血；② 吻合口采用间断缝合法，缝合不要翻入过多，否则吻合口易狭窄；③ 胆囊均应切除，因胆肠吻合术后胆囊已失去功能且易发生胆囊炎.
参考文献
［1］ 郭胜利，赵玉亭，任武. 腹腔镜、胆道镜及十二指肠镜联合治疗肝外胆管结石30例［J］. 第四军医大学学报，2005，26 （11）：1001.
［2］ 夏亮芳，周怀文，胡韵，等. 胆肠吻合术460例的远期效果分析 ［J］. 中华肝胆外科杂志，2000，6(3):192.
编辑袁天峰