【关键词】 基牙情况 义齿粘接材料 选择
了解基牙情况后正确选择固定义齿粘接材料，是固定桥和其他固定义齿修复成功的关键。近年烤瓷冠桥修复（瓷全冠修复）和其他固定义齿（嵌体、部分冠、桩冠、桩核冠、铸造金属全冠、附着体义齿等）已广泛应用于临床，在一定程度上满足了患者对美观和功能的要求，然而修复后基牙过敏及发生牙髓炎，根分叉病变，根尖周炎，根折裂的病例也逐渐增多。引起修复后基牙过敏及病变的因素较多，主要有适应证的选择、备牙中及备牙后对基牙的保护、粘固剂的选择与应用、临床操作是否规范等。如若正确选择粘接材料可有效地减少基牙术后过敏及其他病变的发生。近年来粘接材料有更多选择，适应于不同的基牙情况，本文作些简述。
1 基牙情况
基牙是固定义齿修复的基础。基牙的主要功能是支持固定桥与其他固位体，负担着基牙自身和分担了桥体与其他固位体额外的牙合力，故要求基牙要有足够的支持负重能力。基牙应有良好的固位作用和支持作用。基牙牙根的数目、大小、长短、形态、牙周膜面积的大小及牙槽骨的健康密切相关。多根牙比单根牙支持牙合力的能力大；牙根粗壮比牙根细小支持作用强；牙根长比牙根短的支持作用强；分叉的多根牙比单根牙或融合牙根承载负重能力强，牙根横截面呈椭圆、扁圆或哑铃型时支持作用好。临床冠根比例若能以1︰2或2︰3较为理想，冠根比为1︰1时，是选择基牙的最低限度。牙周膜的正常厚度为0.19-0.25mm，此时的支持能力最大[1]。基牙最好是活髓牙，数目的确定和增加基牙以及保护基牙也非常重要。基牙情况有如下几点：（1）根据牙髓活力分：活髓基牙，无髓基牙（包括根管治疗后的正常牙和牙残根、残冠）。（2）根据形态分：桩核基牙；有冠基牙；种植体基牙。（3）根据轴向分：颊舌（腭）向倾斜基牙。近（远）向倾斜基牙，错位基牙，正轴基牙。（4）根据牙体制备后分：矮柱型 ；正常型；高柱型；组合型。固定义齿是口腔修复最重要而常见的修复方法，而基牙是它最主要的构建之一。了解基牙情况后，选择适宜的固定义齿粘接材料，有利于义齿的固位，延长固定义齿的使用寿命。固定义齿就位顺利关健是基牙间有共同就位道，因此基牙预备过程由为重要，且不同的基牙情况又选择不同的粘接材料，不能固定单一使用某种粘接材料。
2 粘接材料
粘接材料大致分为：（1）树脂类；（2）玻璃离子类；(3)无机水门汀类（本文特指磷酸锌水门汀和聚羧酸锌水门汀）。部分基牙还需要粘结材料来增加粘接材料的固位和防过敏等，粘接材料同样有负担、支持、固位、传达力量、抗疲劳、防“微漏”、防过敏、化学性粘接作用、机械性锁结作用等等功能。固定义齿的使用寿命与粘接材料有着极及密切的联系，正确选择粘接材料也是固定义齿修复成功的关键要素。
3 选择与应用分析
临床上常常用的基牙往往以活髓基牙、桩核基牙为多，种植体基牙、组合型基牙次之，本文着重叙述前两种基牙如何选择粘接材料来作终修复体的粘接。
3.1活髓基牙应该首选玻璃离子类或树脂类粘接材料作终修复体的粘接。使用粘接材料前基牙牙本质表面最好使用粘结材料，有研究结果显示，牙本质表面经表面处理剂处理可去除牙本质小管表面覆盖的玷污层，有利于树脂进入牙本质小管，产生机械性锁结，封闭牙本质小管，减少边缘微渗漏，修复体与牙体间的“微漏”现象，细菌及其代谢产物可轻易地经牙本质扩散至牙髓，导致牙髓病变；微漏的产生与修复体和牙体间的密合度不够，粘接材料的溶解性、机械疲劳性、粘接力不足及凝固收缩和粘接材料在口腔内尺寸改变等因素有关；避免微漏的产生，除了提高修复体的制作水平，还应选择适宜的粘接材料[2]。无机水门汀类如磷酸锌水门汀凝固时的初pH值较低[3]，对牙髓会产生化学刺激，且边缘渗漏严重，因此活髓基牙粘固烤瓷修复体和其他固定义齿应避免使用磷酸锌粘固剂。树脂性粘固剂的粘固强度高，边缘封闭好，但价格较贵，临床使用不多。目前较多采用的是玻璃离子类粘固剂，其口内溶解速度为2微米/周[4]，且能长期释放氟子，有利于牙髓组织形成修复性牙本质；氟离子可渗透到牙本质小管中，与牙体硬组织中的钙盐发生反应，形成沉淀物，起到部分封闭作用。孙剑等[5]发现经5年烤瓷修复后，有12.3%的活髓牙出现不同程度的牙髓病变，主要集中在备牙后1年内，以慢性牙髓炎最常见，其次为急性牙髓炎和慢性根尖周炎。修复过程中为了获得共同就位道及容纳修复体的空间，必须切割牙釉质及部分牙本质，导致牙本质小管暴露，各种生物、物理及化学刺激可经牙本质小管传递给牙髓组织。当剩余牙本质厚度小于1.1mm时牙髓可发生轻度炎症；小于0.5mm时牙髓反应较严重；小于0.2mm时髓腔内可发现细菌，即使未发现细菌，其毒素及代谢产物也可进入髓腔，因此烤瓷修复前应选择好适应证，在适当的压力和充分冷却条件下间断磨除牙体组织，有学者认为备牙后涂粘接剂型脱敏材料不但有护髓作用，还可减少微漏增强粘接力，提高修复体远期疗效[6]。补充说明的是，活髓基牙牙髓中的细胞基质成份，碱性磷酸酶，细胞因子，神经肽自由基等都对牙髓再生修复起作用[7]。有学者观察到，正常情况下，涡轮机备牙10d后牙髓恢复正常，20d左右可出现修复性牙本质[8]。根据江南[9]等的统计，活髓牙烤瓷冠修复后牙髓炎的发生与冠边缘密合性有关，烤瓷冠边缘与基牙肩台越密合，牙髓炎发生的可能性越小。而年龄、性别、牙位等因素与牙髓炎的发生无明显相关，利用活髓牙作烤瓷固定桥的基牙是安全有效的[10]。由此推断，利用活髓牙作嵌体、部分冠、铸造金属全冠和附着体义齿的基牙也是安全有效的。
3.2 桩核基牙宜首选树脂类粘接材料作终修复体的粘接。它分为化学固化和光固化两种，其中光固化复合树脂为常用。因为粘接桩的时侯近年常使用树脂型粘接材料，桩核基牙粘接修复体时就应该选择同粘接桩一样的材料，粘接桩前同样使用粘结剂增强固位等。桩核的分类有多种，从制作方法分为：由预成桩与核结合而成的预成桩核，通过整体铸造形成的铸造桩核；按材料分为：金属桩核和非金属桩核，其中金属桩核又有银汞合金、铜基合金、镍铬合金、钛合金、纯钛、铂合金、各种组成分的金合金等等，非金属合金又分为复合树脂、复合纤维、陶瓷桩核等；按形态分为锥形桩和平行桩[11]。研究发现，锯齿桩比光滑桩的固位力大2.5倍；Nergiz等[12]平行桩的固位力比锥形桩大50%[13]。间接桩的固位力明显小于直接桩和预成桩。磷酸锌粘固剂提供的粘接力很大程度上依赖于牙体预备的长度和锥度以及修复体与牙体之间的接触面积。玻璃离子粘固剂有较低的薄膜厚度，而且在调和后的短时间内可以保持恒定的流动性[14] ；而磷酸锌的粘稠度随调和时间的增加而迅速增加[15]。树脂类粘接材料主要机制是杂交牙本质的形成，处理后的牙本质亚表面杂交牙本质及长的树脂突的形成，再加上树脂材料本身优良的机械性能最终产生了Parapost cement的粘接力明显高于另外两种粘接剂的实验结果[16]。目前，不管粘固剂是否具有化学性粘接作用，其机械性锁结作用对修复体固位力仍有较大影响，为了加强其机械锁结作用，可以采用喷砂、电蚀刻等方法来增加金属修复体粘接面的粗糙度，增进其固位力[17]。EM粘接材料是4一META体系的新型牙科粘接用化学固化型复合树脂，不仅具有对牙釉质、牙本质良好的粘接力，而且对金属粘接性能也较强。因为在桩脱位后，EM粘接材料对桩的粘接面依附最完整[18]。都认为桩冠的固位作用主要依靠根管内的金属桩与根管壁之间的摩擦力，其次是粘接剂薄膜的密封和粘着力，为了获得较大的固位力，就必须充分利用牙根的长度和粗度，使其桩与根管壁密合，加大接触面积，增加摩擦力，但除了铸造桩与根管壁贴合可获得较大的摩擦力外，在临床上往往采用成品桩，而成品桩不易与根管壁贴合[19]。
目前，铸造金属桩核广泛应用于残根、残冠的保存修复，但由于金属的弹性模量远远大于牙本质，所以存在牙根折裂的潜在危险[20]。桩核冠修复后，牙齿在低强度、高频率牙合力作用下，牙根有发生隐裂、根折的潜在危险。测量牙根抗疲劳强度，结果显示：用聚羧酸锌水门汀、玻璃离子水门汀粘固桩核，牙根抗疲劳强度较低，且两者无差别(P>0.05)，而用树脂加强型玻璃离子水门汀粘固桩核，牙根抗疲劳强度有显著提高(P<0.05)，应用树脂类粘结剂，牙根抗疲劳强度进一步提高(P<0.05)。无机类粘结剂（聚羧酸锌水门汀、玻璃离子水门汀）主要靠机械锁结作用固位，且抗拉强度较低，在高频率牙合力作用下，粘固层发生微裂，从而使桩对牙根的局部应力集中、增大，使牙根发生折裂。树脂类粘结剂与金属桩和牙本质均有强大的粘结作用，使桩和牙根形成一个整体，有利于牙合力的传递和分散，从而提高抗疲劳强度。NakabayashiN等[21]研究表明：树脂类粘结剂可以浸润进入牙本质，形成牢固的混合层，大大提高粘结强度。Morando G等[22]认为树脂类粘接剂粘度低，减小了局部应力集中。用聚羧酸锌水门汀、玻璃离子水门汀及树脂加强型玻璃离子水门汀粘固桩核，应力集中在牙根颈1/3，用树脂类粘结剂粘固桩核，牙合力均匀分布，增加了抗疲劳强度。实验的结果提示：在临床应用铸造金属桩核时，最好选用树脂类粘固剂，以减少发生根折潜在危险[23]。如选择各种纤维桩根折的可能性会大大降低。
3.3 无髓基牙（多指后牙有桩基牙等）要视冠核材料选择粘接材料，银汞合金冠核抗压强度最高，光固化树脂次之，而玻璃离子粘固剂冠核抗压强度最低[24]。在3种冠核修复类型中，银汞合金冠核显示出最高的抗压强度。根据Lovdahl和Nicholls的报告，固位钉固位的银汞合金冠核的抗压强度是铸造桩核的两倍[25]。固位钉如是复合纤维还是树脂类粘接剂为好，银汞合金冠核宜用无机水门汀类，光固化树脂和玻璃离子粘固剂冠核则用树脂类和玻璃离子类粘接终修复体。
3.4 种植体基牙有粘固固定连接、螺丝固定连接、附着体式连接三种方法固定人造冠等上部结构，如需粘固固定连接的修复体宜选择化学固化的树脂类粘接剂和无机水门汀类，粘固好坏对于种植体基牙的成功和寿命是致关重要的。
3.5 组合型基牙应用也广泛，有的是桩核基牙与种植体基牙组合，有的是活髓基牙与无髓基牙组合，有的是矮柱型+正常型+高柱型组合，有的是更复杂的组合，各型基牙都包含，粘接终修复体时还是以上述为原则，必要时“四手操作”完成粘接终修复体过程。
4 结语
目前，市场粘接材料品种繁多，医师和患者有了更多选择，有经济实惠的也有价格不菲的，根据作者的经验，贺利氏产品、登士柏产品、上海齿科材料厂、3M公司、DMG公司等生产的粘接材料可为首选。充分考虑基牙情况后正确选择粘接材料是修复终端成功的重要因素。
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