【摘要】 目的 ：评估早产儿住院期间的实际热量摄入及体重增长状况，分析可能的相关因素。方法：对从我院NICU出院的116例早产儿，根据恢复到出生体重后的体重增长是否超过20 g/d分为体重增长迟缓组和正常组，比较两组生后前两周的肠内外热卡摄入量、胎龄、出生体重、生理性体重下降、开奶时间、住院时间、出院体重及并发症的发生率。结果：79例(占68.1%)体重增长速度低于20 g/d。两组生后前两周肠道内外热卡摄入差异无显著性(P&>0.05)。迟缓组出院体重低于正常组(P &<0.05)，迟缓组患动脉导管未闭(PDA)与感染比率均高于正常组(PDA：P &<0.05;感染：P &<0.05)。迟缓组出院体重低于第10百分位的占45.6%，正常组为10.8%，两组相比差异有显著性(P &<0.05)。结论：早产儿易发生生长发育落后，住院期间的营养及生长状况并不理想，疾病尤其是感染和PDA的影响较大。
【关键词】 早产儿;热量; 体重
我国是个人口大国，每年有约2 000万新生儿出生，早产儿发生率为6%～8%，即每年约120～160万早产儿出生。随着医学科学和新生儿重症监护技术的进展，早产儿的存活率在不断提高，其生存质量也日渐被关注，而充分的营养供给是决定早产儿存活与否及日后的生存质量的关键因素之一[1]。但存活早产儿中宫外发育迟缓(EUGR)的发生率仍然较高，北京协和医院报道约70%左右，国外报道约50%左右，如何降低早产儿EUGR的发生率，使之赶上宫内增长速度，提高存活质量，避免后遗症，是新生儿学科的重要课题。本研究对116例从我院NICU出院的早产儿住院期间的实际营养热量摄入及体重增长状况进行评估，以期对早产儿的早期营养支持策略提供指导。
1 对象和方法
1.1 研究对象 病例选自2002年1月1日至2006年12月31日出生、胎龄&<37周的早产儿116例，生后12 h内转入我院，住院2周以上，出院时完全经口喂养，生命体征稳定，除外先天性遗传代谢病、严重先天性心脏病、先天性胃肠道畸形，新生儿期行各种外科手术治疗者。其中男79例，女37例;出生体重(1709±430)g;胎龄(32.2±2.0)周;小于胎龄儿11例。疾病与并发症：肺透明膜病24例、呼吸暂停25例、感染43例、动脉导管未闭(PDA)20例、颅内出血或低氧缺血性脑病43例、低血糖10例、贫血39例、院内感染21例。辅助治疗：呼吸机治疗38例，部分或全部静脉内营养106例，经皮中心静脉置管(PICC)43例。
1.2 研究方法 每例每日晨测体重，计算每日摄入热量和蛋白质，开始胃肠喂养后即予低体重配方奶，记录喂养的耐受情况(多次喂奶后呕吐、腹胀、胃内残留超过喂入量30%、胃内咖啡样物，开奶后又禁食则为喂养不耐受[2]。根据恢复出生体重后体重增长速度是否超过20 g/d分为体重增长迟缓组(n=79)和正常组(n=37)。
1.3 统计学处理方法 计量资料采用t检验，计数资料采用x2检验，非正态分布资料采用Mann-Whitney U检验。
2 结果
2.1 热量摄入及体重增长状况 平均开奶日龄为第(7.2±6.6)天(1～16 d);体重开始增长日龄为第(5.7±4.7)天(1～13 d);恢复至出生体重的平均日龄为第(11.5±8.5)天(1～24 d);住院期间口服摄入热量达418 kJ/(kg·d)[100 kcal/(kg·d)]的共70例(占60.3%)，平均日龄(19.6±12.3)d(7～53 d);总热卡达502 kJ/(kg·d)[120 kcal/(kg·d)]的共33例(占28.4%)，平均日龄(21.9±11.6)d(10～50 d);15例(占12.9%)表现为不同程度喂养不耐受，分别为：呕吐、腹胀4例，胃内残留5例，开奶后又禁食3例，胃内咖啡样物1例，并发坏死性小肠结肠炎2例。106例(占91.4%)接受部分或全部静脉营养，持续时间(23.5±18.3) d(1～55 d)。表1显示，迟缓组与正常组生后前两周肠道内外热卡摄入差异无显著性(P&>0.05)。
2.2 体重增长与各单因素变量的关系 表2显示正常组出院体重大于迟缓组，差异有显著性，出生体重、胎龄、生理性体重下降幅度、恢复出生体重时间、住院时间及开奶时间两组间差异均无显著性(P&>0.05)。表3显示迟缓组患PDA及感染的比率高于正常组，差异有显著性(PDA：P &<0.05;感染：P&<0.05)。迟缓组出生时体重低于第10个百分点的占8.9%，与正常组相比差异无显著性(P&>0.05)。迟缓组出院时SQA比率达45.6%，而正常组所占比率未增加仍为10.8%， 两组相比差异有显著性(P&<0.05)。
3 讨论
本次实验中体重增长迟缓组与正常组生后第7天与第14天肠内外热卡摄入差异均无显著性，高达91.4%的早产儿接受部分或全部静脉营养，但体重增长情况差距明显，出生时迟缓组SGA仅占8.9%，出院时增至45.6%，而正常组所占比率未增加，均为10.8%，可能为迟缓组由于各种原因使能量消耗相对较大，致使摄入的热量用于体重增长的比率降低，由于早产儿合并SGA的致病率和死亡率高[3]，所以积极寻找生长迟缓原因尤为重要。
孕晚期对胎儿体重增加最为关键，早产儿失去了这段最佳时机，并且出生后生理性体重下降幅度增大(为15.0%)，持续时间长[4]，同时早产儿生理功能不成熟，多种营养素的储备低且生后常伴发各种并发症，因此其营养需求的确定非常困难。目前较为统一的对营养供给目标的认识是：提供足够的营养使其生长速度达到相同胎龄宫内胎儿的一般速度。但实际上，多数早产儿生后并不能马上耐受胃肠喂养，肠外营养的建立也需要时间。因此，早产儿尤其是极低出生体重儿在生后早期、在达到充足的营养供给前，常出现营养欠缺及生长发育落后。据推荐，新生儿静息能量消耗为40～60 kcal/(kg·d)，故需肠外供给50 kcal/(kg·d)，以补充正常的能量消耗;每生长1 g组织需5 kcal热能，早产儿要达到宫内最后3个月的体重增长速度[10～15 g/(kg·d))]，需额外补充热能70 kcal/(kg·d)，故需提供总热卡100～200 kcal/(kg·d)。但根据我们此统计结果，住院期间口服摄入热量达100 kcal/(kg·d)以上的占60.3%，总热卡达120 kcal/(kg·d)的仅28.4%，显然热卡摄入并不能满足早产儿体重增长需求，但仍有31.9%早产儿体重增长在20 g/d以上，可能与如下因素有关：①早产儿在重症监护室内，基本无寒冷刺激，活动不多，能量需求相对较少;②可能与提供了较为适量、比例恰当的肠外营养有关。
本组病例发现两组的患儿胎龄、出生体重及住院时间差异均无显著性，而一般认为住院时间越长，体重增加越快，胎龄越小，生后生长越迟缓[5]，考虑可能与我院NICU收住的早产儿存在选择性有关。胎龄大、住院时间长的早产儿合并症或并发症相对严重，胎龄小、住院时间短的病情相对轻，经保暖、营养支持治疗后恢复快。
两组患儿开奶时间差异无显著性，都在生后第4天左右，这与Boo等[6-7]所建议的条件许可生后3 d内尽早开始喂养的时间相近。由于NICU的住院早产儿得不到母乳，早产儿低体重配方奶粉是首选的能量来源，但仍不能很理想地满足早产儿尤其是SGA的需求，因此寻找一种更合适的来源非常迫切。提倡早期微量喂养，早产儿早期0.5～1 mL/(kg·h) 的微量喂养即明显提高胃排空率，缩短达全胃肠喂养的时间[8]。
在合并症或并发症中，两组感染和PDA的发生率差异有显著性，分析原因，为感染时机体的静息能量消耗增加，同时为防止并发坏死性小肠结肠炎限制肠内营养摄入，从而使用于体重增长所需的能量受到了限制。对于患PDA的早期新生儿，通常采用限制液体总量以促进导管关闭，从而也限制了能量摄入。本组106例接受部分或全静脉营养，均未出现胆汁淤积等并发症，PICC可输高渗液体且能长期保留，给静脉营养提供良好途径。同时PICC避免反复外周静脉穿刺，减少疼痛及过度刺激，利于患儿体重增长。本组43例采用PICC，平均留置20.9 d，仅3例疑有导管相关性感染，导管拔除后末段培养为表皮葡萄球菌生长，万古霉素应用后治愈。
综上所述，大部分早产儿住院期间营养及生长状况并不理想，疾病的影响较大，尤其是感染和PDA。应加强高危孕妇围产期的保健，防止早产的发生。为早产儿提供更好的监护和治疗设备及药物，生命体征稳定后尽早喂养以促进胃肠功能成熟;选择静脉营养提供足够能量，减少能量消耗，积极治疗并发症等均可促进生长、提高生活质量。
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