作者：林旭波，何家维，白光辉，严志汉，赵晓君
【摘要】 目的 ：探讨骨梗死的影像学表现。方法：回顾性分析经病理或临床证实的21例骨梗死患者的X线、CT和MRI的影像学特征。结果：21例患者共35个骨骼受累，包括18个股骨，10个胫骨，2个肱骨，1个肩胛骨，4个髂骨。在骨梗死早期X线和CT表现阴性或骨质疏松，MRI检查敏感，表现长T1长T2异常信号；在中晚期，X线和CT表现为不规则点片状钙化，MRI表现多具有特征性，呈“靶环”或“地图”样征象，T1和T2加权上呈高低混杂信号。结论：MRI对于骨梗死各期表现具有很高的敏感性和特异性，X线和CT对中晚期骨梗死钙化检出有利，三者结合有助于明确诊断。
【关键词】 骨梗死；X线平片；CT；MRI
骨梗死是指发生于干骺端或骨干的骨性坏死，致病原因至今尚无定论，临床较少见，且表现不典型。文献对于骨梗死报道尚多，基本认为X线平片、CT对于早期诊断不敏感，容易漏诊或误诊，MRI具有较高的敏感性和特异性，有利于该病的早期诊断和鉴别诊断[1-3]。现总结我院近年来证实的21例骨梗死患者的影像学表现，以便进一步提高对该病的认识。
1 资料和方法
1.1 一般资料
选取我院2004年2月至2008年8月间，经病理或临床随访证实的骨梗死患者21例，其中男14例，女7例，年龄19～58岁，平均38.5岁。所有患者均否认有在潜水或高压环境下工作的病史，7例在外伤后2 h至3个月内发现（其中3例病变未位于外伤部位），5例有关节肿痛病史，其余9例因体检等偶然发现。8例有1年以上的长期大量饮酒史，4例有长时间的激素使用史，5例曾有结核或肺部感染病史，但用药不详。
1.2 成像设备和方法
21例均采用Siemens公司500 mA摄片机，AGFA公司计算机X线摄影系统（CR）摄片。8例使用Philips brilliance 16层CT机扫描，条件：120 kV，200～250 mAs，螺距1.0，扫描层厚2～5 mm，扫描下肢长骨，均采用两侧平放，同时轴位扫描，部分患者行多平面图像重建（MPR）。MRI检查12例，使用Philips Gyroscan Intera 1.5T超导型磁共振成像设备，表面线圈，快速自旋回波（FSE）序列，T1WI（TR500 ms，TE16 ms），T2WI（TR3500 ms，TE90 ms）及脂肪抑制序列（STIR），对病变部位行横断面、冠状面或矢状面扫描，层厚3～5 mm，连续扫描，FOV 130～150，或350～400。
2 结果
2.1 X线检查
16例（16/21）有阳性征象，其中5例单发，11例多发共累及32个骨（包括16个股骨，10个胫骨，2个肱骨，1个肩胛骨，3个髂骨）。16例中13例表现受累骨骼不同程度的骨质疏松，14例出现不同形态、不同范围的钙化，钙化主要表现为斑点状、片状、条纹状、团片状、不规则地图样等（见图1）。
2.2 CT检查
6例（6/8）有阳性征象，发现病灶11处，骨皮质和骨松质均有受累，主要表现骨质密度减低，以及斑点状、斑片状、楔形或不规则环状钙化影（见图2）。
2.3 MRI检查
12例（12/12）均发现病变，累及部位16个（其中2个股骨和1个髂骨为X片未发现），4个病变部位边界不清，病灶信号呈长T1长T2改变，10个病变处信号改变相对复杂，主要呈不规则环样征象，中心部信号呈等、长T1和T2，中间环T1和T2加权均呈低信号，外圈呈现长T1、长T2信号改变，另外2部位在T1和T2加权像上均呈低信号，且病灶边界清晰（见图3～图6）。12例中3例肌梗死，4例出现临近关节积液（见图6）。
3 讨论
3.1 致病原因及临床表现
骨梗死主要是骨的局部血液循环障碍引起，具体是何种原因影响到骨的血供，目前尚无定论，据文献报道称主要包括以下几种可能：①由于外伤等引起机械性血管中断；②由于物理、化学等因素引起的血管壁本身病变；③由于血栓等引起血管内栓塞，血流阻力增加而形成梗死。骨梗死好发于四肢长骨骨端，这可能与这些部位脂肪丰富、血管细小、稀少有关。对于急性骨梗死，临床多表现受累部位疼痛，而慢性骨梗死，往往没有典型临床症状，而以偶然发现为主[2-3]。本组患者病灶大多位于下肢长骨的骨髓腔或（和）骨端，且病变部多有外伤史或骨质退行性改变，这可能是由于急性或慢性损伤，导致了局部血流循环障碍。
3.2 影像学表现
尽管骨梗死原因很多，但病理学改变过程大致可分为骨组织缺血后，细胞水肿、液化、坏死，死骨形成，随着时间延长，周边肉芽组织长入，吸收坏死区，形成新的骨组织[3-4]。这些改变是影像学表现的基础，在骨梗死早期，X线和CT检查可表现正常，或骨质密度减低，对于表现轻微者可能检出就困难，MRI对于细胞成分改变敏感，检出率高，主要表现长T1长T2。对于中晚期患者，病变区出现死骨，在病灶周围因肉芽组织长入及新骨形成而硬化性反应带时，骨质密度增高，X线和CT检出时往往在低密度病灶内出现点片状，或不规则环状致密影，尤其对于密度分辨率更高的CT，更容易了解死骨形态及病变范围，可表现为骨松质内出现匐行的、周边为带状硬化缘的骨质吸收区，中间可见死骨或钙化，呈地图状分布的类圆形或斑片状高密度区（见图1、图2）。 MRI成像时多表现长T1长T2异常信号，而新生骨形成时在T1和T2加权像均呈低信号，病灶可单发、多发，形态不规则，往往以梗死灶为中心出现“靶环”样或“地图”样征象，具有特征性改变（见图3～图6）。所以，MRI对于骨梗死检查敏感性和特异性都很高，尤其是中晚期更具有特征性改变，本组有4处骨骼MRI先于X线发现。此外，本组有6例患者在发现骨梗死同时，亦同时发现合并临近关节间隙积液，或骨骼肌出现异常长T1长T2信号，考虑骨梗死后局部静脉回流障碍而使关节腔积液，或骨骼肌缺血梗死可能[4]（见图6）。
3.3 鉴别诊断
由于骨梗死主要发生于骨髓丰富的长骨骨端，所以主要应与以下几种疾病鉴别[3]：①骨髓炎。急慢性骨髓炎都有比较明显的临床症状，如急性常有红肿热痛，慢性多表现为累及范围广、病变反复发作等。在MRI上两者具有典型表现，不难鉴别。②恶性骨肿瘤。如骨肉瘤等也好发于骨端或干骺端，在早期与骨梗死鉴别相对困难，当肿瘤进展到中晚期时出现，鉴别不难。③单纯性骨髓水肿。MRI对于早期骨梗死与单纯性骨髓水肿均表现长T1长T2，往往鉴别较难，比如外伤后骨挫伤水肿或是骨梗死鉴别困难，随访可以明确诊断。
参考文献
[1]王云钊，兰宝森.骨关节影像学[M].北京:科学出版社，2002:361，367.
[2] 孙西河，王滨，常光辉.骨梗死的临床与MRI探讨[J].中华放射学杂志，2002，36(1):72-75.
[3]程克斌，屈辉.骨梗死的病理和影像学研究进展[J].中华放射学杂志，2004，38(3):319-320.
[4]张雪哲.骨坏死的影像学表现[J].中华放射学杂志，2004，38(8):883-84.