【关键词】 鼻内镜;非侵袭性;真菌性鼻窦炎
真菌性鼻窦炎是鼻科临床常见的一种感染性疾病。随着抗生素和糖皮质激素的广泛使用以及临床诊断技术不断提高，尤其是CT、MRI等影像检查的应用，真菌性鼻窦炎发病率和检出率呈上升趋势。我院近5年来收治了57例非侵袭型真菌性鼻窦炎患者，采用以鼻内镜手术为主的综合治疗，效果满意，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 57例患者中，男25例，女32例，年龄23～68岁，平均(46.5±2.6)岁，病程1个月～12年。全部病例均单侧发病。主诉单纯鼻塞5例，单纯头痛9例，单纯回抽性涕中带血或痰中带血12例，鼻腔有异味伴脓涕7例，鼻塞伴面部肿痛、涕中带血或痰中带血24例。鼻腔检查：中鼻道息肉或中鼻甲息肉化9例;鼻腔有褐色干酪样物11例;中鼻道痂皮或碎屑样物6例;鼻腔外侧壁内移5例;鼻中隔向患侧偏曲4例;其余鼻腔检查未见异常情况。影像学检查：患者术前常规行鼻窦水平位和冠状位CT扫描。鼻窦CT检查发现病变仅限于上颌窦者36例，上颌窦伴前组筛窦受累者16例，仅限于后组筛窦者3例，仅限于蝶窦者2例，未发现累及额窦者。鼻窦CT检查多表现为鼻窦腔内密度增高且不均匀，其中央区域有斑块或条索状高密度钙化影，在软组织窗表现更为典型，部分患者窦腔扩大、窦壁变薄甚至骨质吸收。57例患者中13例上颌窦内侧壁向鼻腔膨出，上颌窦口明显扩大，9例骨质吸收破坏。
1.2 手术方法 57例患者均在鼻内镜下采用Messerk Linger径路，先切除钩突，开放前筛气房，后筛有病变者开放后组筛房。扩大上颌窦自然孔，大小约1～2 cm。鼻内镜下，用咬钳清除窦腔内真菌团块，用吸割钻将窦腔内残余真菌团块残渣及窦内严重息肉样变的黏膜吸切干净。最后冲洗术腔，鼻腔填塞止血膨胀海绵。如上颌窦病变严重，单纯扩大上颌窦自然孔尚不能彻底清除窦腔内病灶，则联合下鼻道开窗术。术中取窦内分泌物、真菌团块及受累鼻窦黏膜行真菌学及组织病理学检查，术后予抗生素治疗，第2天开始逐步抽出鼻腔填塞物，1周后开始鼻窦冲洗，定期门诊内镜随访。
1.3 结果 术后病理报告：真菌阳性者38例，主要为曲霉菌24例，念珠菌9例，链格孢子菌3例，放线菌1例，毛霉菌1例。随访6个月～3年，57例患者中除3例复发需二次手术外，其余患者鼻塞、头痛、血涕、鼻腔异味伴脓涕及面部肿痛等症状消失。鼻内镜检查:鼻腔、窦腔黏膜光滑，无息肉样组织生长，窦腔无积脓，无感染病灶存在。上颌窦自然口无狭窄，均达到治愈标准。
2 讨论
真菌性鼻窦炎临床上较常见，有时甚至占到全部鼻腔、鼻窦手术患者的10%，主要致病菌为曲霉菌，是条件致病菌[1]。当机体抵抗力下降或窦口鼻窦复合体的病变与解剖异常时，可引发真菌性鼻窦炎。真菌性鼻窦炎的发病率明显增加与以下因素有关：①细菌学、血清学、组织病理学和放射技术的发展提高了真菌性鼻窦炎的检出率。②使用广谱抗生素和鼻局部用药，使正常菌群的比例失调，从而导致鼻腔、鼻窦的真菌过度生长。③侵袭型真菌感染发病率的增加与免疫缺陷人群数量的不断增加有关。根据组织受侵犯的临床表现和病理检查结果，真菌性鼻窦炎分为侵袭性(IFS)和非侵袭性(NIFS)两大类，Molpeth等提出的将真菌性鼻窦炎分为4种类型:急性暴发型、慢性无痛型、真菌球型和变应性真菌性鼻窦炎。前两者属侵袭性，后两者属非侵袭性。其中以鼻窦真菌球型发病率最高[2]，变应性真菌性鼻窦炎(AFS)是在真菌性鼻窦炎中较常见[3]。
本组57例患者均为非侵袭型真菌性鼻窦炎，其中真菌球型最多见，其各个窦腔均可受累，以上颌窦最为多见，尚未发现累及额窦者。因为上颌窦内常有分泌物潴留，环境潮湿，内壁及开口处具有黏膜皱褶隐窝，均有利于真菌生长、定居。窦口鼻窦复合体的病变与解剖异常也是导致真菌性鼻窦炎的重要因素。治疗非侵袭型真菌性鼻窦炎的关键是彻底清除病灶，充分开放引流，解除引流通道的狭窄或闭锁，恢复通气。本组57例患者均采用鼻内镜鼻窦手术。因为经鼻内镜鼻窦手术彻底清除窦内真菌块是最有效的治疗手段[4]，可包括钩突切除术，上颌窦自然口扩大术，开放或切除筛窦、蝶窦，必要时联合下鼻道开窗术等。同时，可处理中鼻甲病变、鼻中隔偏曲、鼻息肉等。鼻内镜鼻窦手术能维持鼻腔正常生理功能，创伤小，恢复快，窦口开放满意，治愈率高，复发率低，是治疗该病较为理想的方法。传统的柯-陆氏手术尽管能彻底清除上颌窦内病灶，但存在两个缺点：①创伤大，恢复慢;②上颌窦口的处理欠佳。因此本组57例患者均未采用柯-陆氏手术。欧洲鼻-鼻窦炎鼻息肉诊疗指南(EPOS，2007)[5]指出，鼻内镜术后鼻腔冲洗对缓解症状有效。鼻腔冲洗包括术中冲洗，术后住院期间的冲洗，以及术后随访冲洗。本组57例于术后第6天开始每天用生理水500 mL冲洗鼻腔2次，连用3～4周，4周后每天用生理水250 mL冲洗鼻腔1次，连用2月，收到良好的效果，减少了真菌性鼻窦炎的复发。
参考文献
[1] 杨秀敏，王毓新，刘铭.100例真菌性鼻窦炎的病原菌分析
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[2] 李永奇，李源.真菌性鼻窦炎的诊断进展[J].国外医学:耳鼻咽
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[4] 赵长青.真菌性鼻-鼻窦炎[J].中华耳鼻喉头颈外科杂志，
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[5] Fokkens W，Lund V，Mullol J，et a1.European posi-tion paper
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