作者：宋丹阳，李仁丽，史铁梅
【摘要】 目的 探讨卵巢良恶性肿瘤的超声造影增强表现。方法 超声造影采用编码相位反转技术，对30例常规超声检查发现附件区囊实混合性肿物或实性肿物的患者进行超声造影检查，分析其造影增强特征。结果 卵巢良恶性肿瘤超声造影增强表现不同，卵巢良性肿瘤显示瘤体均匀性增强，多数从周边向内部灌注，可见血管形态规则；而恶性肿瘤显示瘤体不均匀性增强，多数以血管为中心向瘤体内部灌注，可见粗大、扭曲、走向不规则的供养血管呈蟹足样或树枝状穿入瘤内。结论 卵巢良恶性肿瘤的超声造影增强表现不同，有助于卵巢肿瘤良恶性鉴别及早期卵巢癌的发现。
【关键词】 卵巢肿瘤；超声造影；造影剂
Abstract：Objective To discuss the enhanced appearance of contrast-enhanced ultrasound on ovarian benign tumors and malignant tumors.Methods 30 women with suspected complex adnexal masses agreed to undergo contrast-enhanced ultrasound (CEUS) examination by use of the Code PI mode. The enhancement appearance of CEUS was observed on tumors. Results The enhanced appearance of contrast-enhanced ultrasound on malignant tumors and benign tumors is different. The benign ovarian tumors take on the enhancement of contrast agent regularly from periphery into centre and show normal vessel calibers， while malignant tumors take on the enhancement irregularly on vascular as centre and show heterogeneous features including bulky， tortuous， irregular caliber vascular pattern which look like crab feet or branches.Conclusions The enhanced appearance of contrast-enhanced ultrasound on malignant tumors and benign tumors is different， which is helpful in differentiating ovarian malignant tumors from benign tumors and finding ovarian cancer in earlier period.
Key words：ovarian tumors; contrast-enhanced ultrasound; contrast agent
卵巢癌的预后与治疗分期密切相关［1］。近年来，超声造影已在很多脏器中开展，包括肝、肾、乳腺、胰腺、前列腺等［2，3］，尤其在肝脏方面的应用相对成熟，但在卵巢肿瘤方面的应用研究报道尚少。本课题采用新型超声造影剂声诺维SnoVue和超声造影匹配成像技术（contrast tuned imaging technology， CnTI），探讨超声造影在卵巢良恶性肿瘤中的增强表现。
1 材料与方法
1.1 研究对象
2007年1月至2007年12月就诊于我院，常规超声检查发现附件区囊实混合性肿物或实性肿物纳入本研究，共30例。所有患者不具有超声检查的禁忌症，并且知情同意；所有患者不包括常规超声明确诊断的单纯囊肿、典型的巧克力囊肿、典型的畸胎瘤等。
患者年龄范围为18～70 岁，平均年龄（48±9.5）岁。30例患者中，其中25 例在超声造影检查1 w内行开腹或腹腔镜手术治疗并获得病理诊断；其中5例患者进行密切随访3～6个月，卵巢肿物逐渐变小或消失。良性组20 例：卵巢良性肿瘤15例（卵巢浆液性囊腺瘤7例，成熟畸胎瘤5 例，卵泡膜细胞瘤3 例），附件区炎性包块3 例，非赘生性囊肿2 例。恶性组10 例：卵巢恶性肿瘤10 例，其中卵巢浆液性囊腺癌8 例，颗粒细胞瘤1 例，内胚窦瘤1 例。
1.2 仪器与方法
超声仪：采用美国GE公司LOGIQ9彩色超声诊断仪，造影探头为4C凸阵探头，频率2～4 MHz，超声造影采用编码相位反转技术。超声造影剂：采用意大利Bracco公司生产的第二代新型超声微泡对比剂声诺维（SonoVue），造影剂用量为2.0 mL/次。
实验方法：先使用二维方式清晰显示病灶，选取最佳造影切面：（1）病灶显示清晰，选择的区域应包括肿瘤的实性部分；（2）选取血流动力学指标RI和PI值最低的部位；（3）图像尽量缩小在超声前场，把聚焦带放置在病灶下缘。然后将扫描模式调至编码相位反转模式，能量输出设置为4%～5%，机械指数（MI）设置为0.08～0.10，保存增强扫描的全过程动态图像供后期分析。
2 结 果
2.1 卵巢恶性肿瘤 二维超声表现为形态不规整，以实性为主者，实性者内部回声强弱不均；以囊性为主者，囊壁较厚且不均，有粗细不均的分隔，部分突向囊腔的实性区，多呈乳头样不规则突起。以实性为主者，造影表现瘤体快速不均匀增强，多数从瘤体内部向周边灌注，可见粗大、扭曲、走向不规则的供养血管呈蟹足样或树枝状穿入瘤内；以囊性为主者，造影表现囊壁及囊内分隔快速高增强，囊壁及囊内分隔厚薄不均，回声强弱不均。
2.2 卵巢良性肿瘤 本组病例选择二维超声表现为实性肿物或囊实混合性肿物。实性肿物造影显示均匀性增强，血管走形规则，呈树枝状逐级分支，多数从瘤体周边向内部灌注，仅1例由中央向周围灌注。囊实混合性肿物超声造影显示囊壁及囊内分隔均匀增强，厚薄均匀一致，大部分囊内实性区域未见造影剂灌注，少部分囊内实性区域表现呈棉花样均匀增强。
2.3 卵巢非赘生性囊肿 二维超声表现为囊实混合性包块。超声造影表现呈现单纯性囊肿结构特点，囊壁均匀性增强，囊壁厚薄均匀一致，囊内实性回声区域未见造影剂充盈。
2.4 盆腔炎性包块 二维超声表现为盆腔内不规则实性包块或囊实混合性包块。超声造影表现1例增强方式呈枯枝样在肿瘤内部不均匀分布，然后全部填充；2例仅见囊壁及分隔上均匀增强，内部未见造影剂充盈。
3 讨 论
超声造影(contrast- enhanced ultrasound， CEUS)是当前最新的显示血管灌注的方法，超声造影的发展使医学超声开始进入人体微循环系统诊断及疾病治疗的新阶段［4］。以声诺维为代表的第二代超声造影剂，在采用低机械指数（MI）的方式下，可产生微泡谐振而不破裂，利用其产生的非线性效应加以选择性接收，可实时获得气泡在微循环中的分布，可清晰地实时地显示肿瘤的血流灌注情况，提供肿瘤内更多的血流信号和细微血管显示，从而可根据不同肿瘤的供血特点提高对肿瘤的定性诊断。超声造影所使用的造影剂微泡直径大小与红细胞相似，从静脉注入后始终在血管腔内循环，无法通过血管壁的细胞间隙进入组织间隙，是一种真正的“血池”造影剂［5］。因此这个区域的灌注严格限制在新生血管床而不涉及血管外区域。
卵巢恶性肿瘤的新生血管数目明显增多［6］，即血管密度大，单位时间内进入瘤体内的造影剂微泡数量多，因而超声造影时表现肿瘤实质快速高增强，但新生血管结构和功能并不完善，与肿瘤快速生长所需营养供应存在矛盾，因此恶性肿瘤造影时倾向于不均匀强化。同时新生血管形态发生变化：管腔不规则，管腔缺乏逐渐变细的过程，呈血窦状、条索状、分布无规则。因而实时灰阶超声造影时可见粗大、扭曲、走向不规则的供养血管呈蟹足样或树枝样穿入瘤体［7］。肿瘤的这些新生血管引起了血容量、灌注量及毛细血管通透性的改变，这些构成了影像学异常成像的基础。而卵巢良性肿瘤血管稀疏，分支简单，走形较规律，超声造影时无论实性部分、囊壁或分隔部分显示均匀性增强。本研究卵巢良恶性肿瘤的超声造影增强表现与戴晴等［8］对31例附件区包块进行超声造影结果相似，良性病变组微血管不丰富，血管形态规整;恶性病变组则极丰富的微血管，且血管形态异常。Testa等［9］采用Sonovue和造影匹配成像技术（CnTI）对89 例患者进行检查，包括40 例附件包块、10 例肿瘤复发、26 例子宫病变和13 例宫颈病变。结果显示二者的联合应用能够获得病变内血流动态灌注图像，显示传统技术无法探及的小血管。
盆腔炎性包块，根据其病程的不同阶段，有无中心坏死，有无新生血管等表现各异，实性区域造影表现为快速地增强，可能是由于炎症造成的血管扩张。液化区域始终无造影剂进入且边界清楚。盆腔的炎性包块需进一步结合患者的症状、体征及实验室检查做出明确诊断。
除了鉴别卵巢肿瘤良恶性，超声造影另一个显著的作用还体现在排除卵巢假性肿瘤的价值。由于卵巢生理或病理因素形成一种特殊的囊性结构，非真正的肿瘤，常伴有感染、出血等因素，因而二维超声表现为囊实混合性回声，经超声造影检查后均获得正确的诊断。同时实时灰阶超声造影对判断组织存活与坏死有一定的价值，由于恶性肿瘤生长速度快，易发生缺血坏死，尤其直径较大的肿瘤，超声造影时可见坏死区域未见造影剂充盈 ［10］。
目前常用的超声造影剂微气泡的直径多在2～5 μm，能够通过毛细血管却不能透过血管壁的细胞间隙进入组织间隙，有利于对肿瘤微血管的显示。但因超声波成像的分辨力所限，超声造影微血管显示技术所描述的肿瘤血管网达不到毛细血管水平。另外超声造影只是扫查一个局部切面的血流成像，难以全面反映肿瘤血管的形态及分布。总之，超声造影扫查的时间很短暂，要求操作者建立扫查方案、扫查技巧及造影扫查中观察分析调整的能力。
参考文献
［1］ Vlasova MA， Moshkovskii SA， Safarova MP， et al. Molecular diagnostics of ovarian cancer using proteome techniques［J］.Biomed Khim，2005，51(4):367-383.
［2］ Leen E， Moug SJ， Horgan P. Potential impact and utilization of ultrasound contrast media［J］. Eur Radiol， 2004， 14(Supple 8):16-24.
［3］ Leen E. The role of contrast-enhanced ultrasound in the characterization of focal liver lesion［J］. Eur Radiol，2001，11(Supple 3):E27-34.
［4］ Harvey CJ， Pilcher JM， Eckersley RJ， et al. Advances in Ultrasound［J］. Clin Radiol，2002，57(3):157-177.
［5］ Immer FF， Seiler AM， Aeschbacher BC， et al. Influence of the ultrasound contrast agent Levovist on human nailfold capillary microcirculation［J］. Angiology， 2000， 51(2):193-199.
［6］ Less JR，Skalak TC，Sevick EM， et al. Microvascular architecture in a mammary carcinoma:branching patterns and vessel dimensions［J］.Cancer Res，1991，51(1):265-273.
［7］ D’Arey T J， Jayaram V， Lynch M， et al. Ovarian cancer detected non-invasively by contrast enhanced power Doppler ultrasound［J］.Br Obstet Gynecol，2004，111(6):619-622.
［8］ 戴晴，刘镇镇，姜玉新.经阴道超声造影在附加包块诊断中的应用研究［J］.中华超声影像学杂志，2006，15(9):693-697.
［9］ Testa AC ， Ferrandina G， Fruscella E ， et al. The use of contrasted transvaginal sonography in the diagnosis of gynecologic diseases : a preliminary study［J］ . J Ultrasound Med ， 2005，24(9):1267-1278.
［10］ Kohzuki M，Kanzaki T， Murata Y. Contrast-enhanced power Doppler sonography of malignant ovarian tumors using harmonic flash-echo imaging: Preliminary experience［J］. Clin Ultrasound，2005，33(5):237-242.