【摘要】 目的 观察肝硬化顽固性腹水病人应用电脑腹水超滤浓缩腹腔回输联合多巴胺及速尿腹腔注射的疗效。方法 将腹水超滤浓缩回输入腹腔，联合多巴胺及速尿腹腔注射。结果 48例经过治疗后原有症状如胸闷、腹胀、呼吸困难等明显改善，尿量明显增加，食欲增加，体重减轻。结论 电脑腹水超滤浓缩腹腔回输联合多巴胺及速尿是治疗肝硬化顽固性腹水的简单、有效的方法。
【关键词】 肝硬化；顽固性腹水；腹腔回输；多巴胺；速尿
肝硬化顽固性腹水多有血液分布异常，有效循环血量减少和肾灌注不足，治疗的方法很多，但疗效都不十分理想。反复大量应用利尿剂及放腹水可导致电解质紊乱及肝肾综合征等严重并发症而致死。自身腹水超滤浓缩回输术适用于有低蛋白血症的大量腹水者，对利尿剂无反应的难治性腹水以及大量腹水需迅速消除者［1］。我院2005年2月至2008年6月期间应用腹水超滤浓缩腹腔回输治疗肝硬化顽固性腹水48 例，取得一定疗效，现报道如下。
1 临床资料
1.1 病例选择 48例肝硬化腹水病人均为我院收治的肝硬化腹水患者，经休息、限盐、限水、利尿治疗7～10 d无效的顽固性肝硬化腹水患者，均除外腹水感染及腹腔肿瘤，Revolt试验阴性。男38 例，女10 例；年龄33～70 岁，平均年龄46 岁。其中乙肝肝硬化31 例，丙肝肝硬化5例，酒精性肝硬化12 例。
1.2 方法 采用北京伟力新世纪科技发展有限公司生产的WLFHY-500型伟力电脑腹水超滤、浓缩回输系统，先用0.9%氯化钠将超滤管路预冲，继而按腹腔穿刺常规操作。患者排空尿液后取平卧位，在无菌条件下，常规消毒左下腹及右下腹，铺双洞无菌巾，以左下腹、脐与左髂前上棘连线的中外1/3处为第一穿刺点，用16GA多侧孔留置针避开血管刺入腹腔，然后与超滤器上输出端连接，腹水借动力泵经导管转流，设置泵Ⅰ流速为90～150 mL/min，使超滤器装置中的中空纤维外保持负压。腹水流经滤过器，第二穿刺点在右下腹、脐与右髂前上棘连线的中外1/3处，刺入一单孔留置针，接回输端，流量（泵Ⅱ）为泵Ⅰ的1/3～2/3，形成环路连续腹腔回输，将水及中、小分子等物质滤出。如此反复转流超滤，直至滤出液量达到计划要求或者无液体流出为止。腹腔注射多巴胺20 mg和速尿40 mg。消毒、无菌包扎，术后用腹带捆帮腹部。
1.3 观察指标 临床症状、体征变化，如食欲、腹胀、体重、腹围、尿量变化；治疗前后腹水常规-生化指标变化。
1.4 疗效判定［2］ 显效：腹胀明显减轻，呼吸困难缓解，尿量增加500 mL/d以上，食欲增加，下肢水肿消失，病情改善，腹水消失或余少量，维持3 个月以上。有效：腹胀减轻，食欲改善，尿量增加，腹水1 个月后又逐渐增多者。无效：腹胀减轻，食欲增加，4 w腹水恢复原水平者。
1.5 统计学方法 数据用SPSS10.0软件进行分析，采用t检验及χ2检验。
2 结 果
2.1 48 例患者，1 次治疗22 例，2 次治疗18例，3 次治疗以上8 例，每次治疗时间为120～210 min，每次滤出液体3 000～9 000 mL，显效24例，有效15例，无效9例。总有效率81.25%。
2.2 症状、体征变化 多数病人原有症状如胸闷、腹胀、呼吸困难等明显改善，尿量明显增加，食欲增加，体重减轻，生活质量明显改善。治疗前后腹围、体重、尿量变化差异有统计学意义（P﹤0.01），见表1。
表1 治疗前后病人体征变化（±s）检测时间例数腹围（cm）体重（kg）尿量（mL/d）检测前4888.98±5.0175.80±7.71870.18±21.29检测后4864.88±6.7958.78±7.612 520.11±109.80P值﹤0.01﹤0.01﹤0.012.3 治疗后腹水蛋白明显升高（P﹤0.01），对电解质变化无明显影响（P﹥0.05），见表2。
表2 治疗前后腹水蛋白、生化指标变化（±s）检测时间例数蛋白(g/L)钠(mmol/L)钾(mmol/L)氯(mmol/L)检测前488.41±5.74137.41±12.833.75±0.2196.25±5.13检测后4860.46±10.01135.21±15.673.54±0.1795.62±5.13P值﹤0.01﹥0.05﹥0.05﹥0.052.4 不良反应 48例均无不良反应发生。
沈学斌，等：腹水超滤浓缩腹腔回输联合药物治疗顽固性腹水48例辽宁医学院学报 2008年12月，29(6)3 讨 论
顽固性腹水又称抗利尿剂性腹水，是指腹水超过3 个月无自发性利尿反应和对各种利尿剂无利尿效应的大量腹水，是肝硬化严重失代偿、肝功能明显障碍的标志。近年来，不少学者采用腹腔穿刺大量放腹水、自体腹水超滤浓缩静脉内回输、腹腔-颈静脉分流术、门静脉分流减压术等治疗肝硬化难治性腹水，疗效均不尽如人意，且并发症多，如肝肾综合症、肝性脑病、自发性腹膜炎、败血症、内毒素血症、急性肺水肿及DIC等。1984年，Sybil Raju等首次报道自体腹水超滤浓缩腹腔内回输治疗本病。李兆福［3］将标记人血白蛋白以生理盐水稀释后注入大鼠腹腔，形成模拟腹水，通过观察提示，腹水中白蛋白与循环血中白蛋白相交换，为腹水腹腔内回输治疗提供了依据。将腹水在一定压力下通过有特定孔径的半透膜，此膜使分子量小于45 000 Da的物质通过；而分子量大于60 000 Da的蛋白质则不能通过，从而把蛋白留在回输液中［4］。施行腹水超滤回输后，随着腹压下降，腹膜回吸收通道开放，通过与内脏血流的动态交换，浓缩后的蛋白质部分回收入血，可提高血浆白蛋白水平。此外，患者体重、腹围下降，腹水张力减轻，从而肾静脉压下降，在血浆胶体渗透压增加的同时，可使低血容量得到纠正，肾血流量增加，从而抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统的激活，尿量增加，血肌酐下降，对防治肝肾综合症有一定作用［5］。多巴胺是去甲肾上腺素的前体，能兴奋肾、肠系膜、脑及冠状血管等的多巴胺受体，从而使血管扩张，血流供应增加。呋塞米是主要作用于髓袢升支髓质部的强效利尿剂，还能增加肾血流量，降低肾血管阻力。腹腔内注射多巴胺及速尿，吸收缓慢，作用时间长，可改善腹腔血流动力学，提高腹膜回吸收能力和肾小球灌注率，增加肾小球滤过率。
综上所述，腹水超滤浓缩腹腔回输联合多巴胺及速尿腹腔注射治疗肝硬化顽固性腹水，安全、有效，而且适应范围广，值得推广应用。
参考文献
［1］ 陈灏珠.实用内科学［M］.第11版.北京:人民卫生出版社，2002：1857.
［2］ 彭忠田，康蘅湘，阳丽华，等.难治性腹水的超滤浓缩回输治疗及经济学评价［J］.临床荟萃，2005，20（12）：689-690.
［3］ 李兆福，李英，杨晋辉，等.模拟腹水腹腔内回输后腹水内蛋白流向的实际情况研究［J］.云南医药，1999，20（3）：180-181.
［4］ 许国铭.现代消化病学［M］.北京：人民军医出版社，1999：443-448.
［5］ 杨晋辉.自体腹水浓缩回输治疗肝硬化腹水的疗效评价及机制探讨［J］.重庆医科大学学报，1991，16（3）：208.