椎弓根螺钉内固定植骨治疗胸腰椎骨折

【摘要】 目的 总结胸腰椎骨折的治疗经验，减少术后并发症的发生。方法 选36 例胸腰椎骨折病例：男27 例 女9 例;年龄20～66 岁。损伤节段;T12 11 例，L1 12 例，L2 8 例，L3 2 例L4 3 例。伤后至手术时间1～16天，均为爆裂骨折。术前椎管占位率35%～80%。脊柱后凸程度(Cobbs角)：20 ～40 度。椎体高度压缩至正常的30%～70%。Frankel分级：A级2 例，B级4 例，C级6 例，D级8 例，E级16 例。治疗按置钉、减压、复位、植骨步骤进行。结果 随访6～18 个月，椎体高度恢复至正常的90%～100%。椎管占位率2%～10%。Cobb角平均3度，Frankel分级：A级1 例，B级2 例，C级3 例，D级7 例，E级23 例。结论 椎弓根螺钉内固定并通过椎弓根向椎体内植骨治疗胸腰椎骨折，可早期重建脊柱稳定，改善脊髓神经功能，为前柱提供长期稳定，避免复位后形成“蛋壳”椎体，减少胸腰椎骨折术后并发症的发生。

【关键词】 椎弓根;植骨;内固定;胸腰椎骨折

　　 Abstract:Objective To sum up the experience in the treatment of thoracolumbar fracture. Methods 36 cases of thoracolumbar fracture were selected， including male (27 cases) and female (9 cases)， aging from 20 to 66. Their injuring segments were: T12 11 cases， L1 12 cases， L2 8 cases， L3 2 cases， L4 3 cases. There were 1～16 days from in jure to operation. All were thoracolumbar burse fracture. The percentage of fragment in the spinal canal was 35%～80% before operation. The percentage between the height of the injured spine and that of the normal spine was 30%～70%. The Frankel classifications were: A Grade 2 cases， B Grade: 4 cases， C Grade: 6cases， D grade: 4 cases， and E grade: 9 cases. Operation steps were pedicle screw fixation， decompression， reduction， and bone grafting. Results All the cases were followed up for 6～18 months. Vertebral body height had completely recoved or almost between 90%～100%. The percentage of fragment in the spinal canal was 2%～10%. The average of Cobbs angle was 3°. The Frankel classifications were: A Grade: 1 cases， B grade: 2 cases， C grade:3 cases， D grade:7cases， and E grade:23 cases. Conclusions Bone grafting across transpedicalar pedicle screw fixation for the treatment of thpracolumbar fracture increases the stability of the anterior column of spine， and decreases the rate of failure for thoracolumbar fracture.

　　Key words:pedicle;Bone grafting;fixation;thoracolumbar fracture

　　胸腰椎骨折椎管无压迫或轻度压迫，而无神经损伤的稳定型骨折或相对稳定型骨折，为非手术适应症。任何双柱损伤的骨折均为不稳定型骨折，对于胸腰椎爆裂性骨折致脊柱不稳者，目前认为不论神经损伤与否，均应行手术治疗[1]。国内外骨科医生已经广泛接受椎弓根内固定，因为该技术应用时间长，已非常成熟。但是我们在病人术后随访过程中，经常可以观察到椎体矫正度丢失，内固定物断裂、松动等并发症。其原因主要是在椎体复位后，椎体内部产生骨缺损，形成难以恢复的空腔结构[2]。自2000年我们应用椎弓根螺钉内固定植骨治疗胸腰椎骨折取得了良好的效果。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　本组共36 例，男性27 例，女性9 例;年龄20～66 岁。摔伤23 例，车祸8 例，砸伤5 例;损伤节段;T12 11 例，L1 12 例，L2 8 例，L3 2 例L4 3 例。伤后至手术时间1～16 天，均为爆裂骨折。术前椎管占位率35%～80%。Cobb角：20～40 度。椎体高度压缩至正常的30%～70%。Frankel分级：A级2 例，B级4 例，C级6 例，D级8 例，E级16 例。患者受伤到进行手术间隔1～16 天，术中失血量在200～800 mL之间，平均为400 mL。手术用时为80～120 分钟。

　　1.2 手术方法

　　术前拍片定位，CT测量椎弓根最小径，手术在全麻下进行，均采用俯卧位，胸前置“U”形垫，以骨折椎为中心选后正中切口，显露充分。在C型臂X线机下定位，安装椎弓根螺钉，利用体位复位，进行椎板减压，探查椎管，打入后突骨块。沿骨折椎双侧椎弓根钻孔，至椎体前中1/3处，扩大孔道，探查，通过孔道复位终板，然后插入AO植骨漏斗，推入骨粒或骨泥，并压实。连接杆固定，放置负压引流管，逐层缝合切口。

　　2 结 果

　　随访6～18 个月，椎体高度恢复至正常或接近正常，内固定物未发现松动、断裂。椎管占位率2%～10%。Cobb角平均3 度，Frankel分级：A级1 例，B级2 例，C级3 例，D级7 例，E级23 例。

　　3 讨 论

　　手术是治疗胸腰椎爆裂骨折的主要方法。手术治疗需解决3个问题：减压，复位，固定。与前路相比，后路手术创伤小，操作较为简单，应用较多。目前采用单纯后路椎弓根螺钉内固定，存在复位欠佳，伤椎难以恢复到原来或接近原来的高度，后凸畸形矫正不满意及突入椎管的骨折难以复位等缺点，远期效果不佳。椎体的前中柱承担80%的负荷，椎体的后柱承担20%的负荷。所以前中柱的稳定性不良，必然会导致手术的失败，即使在内固定物取出后，也能见到部分病人椎体塌陷。虽然椎弓根钉系统能够恢复骨折椎，但是由于椎体内松质骨特性，塌陷后松质骨是不能恢复的。椎体内形成骨缺损，使骨折修复过程受到影响，腔隙内较大的，血肿无法形成骨化，如不予充分植骨，填充骨缺损，后期易产生骨折椎塌陷，内固定物疲劳，甚至压迫脊髓，产生腰背痛及神经损害。Mclainren[3]认为：由纤维组织充填腔隙不能恢复骨结构完整性。

　　1959年Boucher首创椎弓根内固定，由于它的疗效确切，并且固定坚强、操作安全可靠，而得以广泛应用[4]，并且随着技术的发展，有了明显的改进，但是若要获得脊柱长期的稳定性，必须建立生物学稳定，国内报道胸腰椎爆裂骨折术后失败的发生率为21%，其主要原因就是没有建立生物学的稳定，融合不佳，骨性结构恢复差。进行融合治疗的，失败率为6.4%。经伤椎椎弓根植骨避免了后期椎体高度的丢失，椎体高度的恢复，避免了脊柱畸形，脊髓神经继发性的损伤。单纯椎体压缩性骨折的病人，应取髂骨植骨，将髂骨修理成颗粒状。爆裂骨折的病人，不需要取髂骨，可将术中摘除的棘突、椎板等骨组织经处理后进行植骨。术后随访，患者椎体高度未见明显丢失，骨折椎均得到良好康复，未见继发性神经损害症状出现。Ebelke等[5]总结24 例胸腰椎爆裂骨折器械并发症发生率为33%，经椎弓根进行椎体植骨者无一例器械并发症发生。实践证明通过椎弓根螺钉固定植骨，能有效防止脊椎后凸畸形、复位丢失、内固定失败，是一种治疗胸腰爆裂骨折的好方法。

参考文献

[1] Verlaan JJ，Diekerhof CH，Buskens E，et al. Surgical treatment of traumatic fractures of the thoracic and lumbar spine:a systematic review of the literature on techniques complications and outcome[J].Spine，2004，29:803.

　　[2] Anderson JE. Percutaneous vertebroplasty: a novel treat-went for acute vertebral fractures[J].Med J Aust， 2001，1：75004-75055.

　　[3] Mciain RE， Sparling E.Barly failare of short-segmant[J]. bone joint surg，1993，75:162-167.

　　[4] Molinari RW. Dynamic stabilization of the lumbar spine[J].Curr Opin Or thop，2007，18(1):215-220.

　　[5] Ebelke DK，Asher MA， neff JR， et al. survivorship analysis of vspspine iustrumentation in the treatment of thoracolnmbar and lumbar burst fractures[J].Spine， 1991，16:428-432.