【摘要】 目的 探讨解剖型钢板内固定在高能量胫骨平台骨折的应用疗效。方法 自2006年7月至2008年12月，我科收治的21 例SchatzkerⅣ～Ⅵ型胫骨平台骨折采用解剖型钢板内固定治疗。结果 术后随访10～36 个月，平均24 个月，按Merchant评分标准，优10 例，良7 例，可3 例，差1 例，优良率为81.0%。结论 解剖型钢板是高能量胫骨平台骨折的可靠内固定材料，可以恢复关节面的平整，值得推广应用。
【关键词】 高能量;胫骨平台骨折;解剖型钢板;内固定
Abstract:Objective To explore the operative method and clinical outcomes for treating the high-energy tibiap lateau fracture with anatomic plate. Methods From July 2006 to December 2008， 21 patients were verified as SchatzkerⅣ～Ⅵ type tibial plateau fracture and fixed with anatomic plate.Results All of them were followed up for 10 to 36 months with an average of 24 months， the excellent and good rate was 81.0% according to the Merchant standard. Conclusions It is reliable and safe to use anatomic plate internal fixation for high-energy fractures of tibial plateau.
Key words：high-energy; tibiap lateau fracture; anatomic plate; internal fracture fixation
我科自2006年7月至2008年12月收治了21 例SchatzkerⅣ～Ⅵ型胫骨平台骨折均采用解剖型钢板内固定治疗，效果满意，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组21 例，男13 例，女8 例，左膝10 例，右膝11 例，年龄21～60 岁，其中车祸伤11 例，高空坠落伤4 例，砸伤6 例，均为高能量损伤;合并损伤情况：半月板损伤7 例，交叉韧带及侧副韧带损伤8 例。按Schatzker分型[1]，Ⅳ型(胫骨内髁骨折)8 例，Ⅴ型6 例(双髁骨折)，Ⅵ型(外髁合并干骺端或胫骨干骨折)7 例。
1.2 术前处理 常规行膝关节正侧位X线检查，必要时行CT、MRI检查。开放伤时急诊手术，闭合伤行跟骨牵引，待肿胀消退后行手术治疗，手术时机一般为伤后1 周左右。
1.3 手术方法 采用连续硬膜外麻醉，患者仰卧位，患肢上止血带，根据骨折类型采用膝关节前内侧或前外侧或配合对侧有限切口，直视下借助骨膜起子、小骨刀等撬起塌陷的关节平台，在骨缺损较多部位植骨，使塌陷的关节面恢复正常的高度，植骨时应该注意当骨条填充不确实，且螺钉拧得过紧时，容易造成再次移位，或者填充过多造成分离移位。用克氏针临时固定，C型臂X线机透视见骨折片复位满意、关节面平整后，选择合适的解剖型钢板内固定。合并半月板及韧带损伤时做相应处理。
1.4 术后处理 术后放置引流管，此类骨折术后关节屈曲挛缩是常见的并发症，内固定牢固的患者术后3天，可应用持续被动运动锻炼，1周后患膝屈伸范围争取达到90°，2周后拆线，4周后去石膏托，在术后6周内持续主动伸屈练习，12周内避免负重。
2 结 果
术后18 例Ⅰ期愈合，3 例术后感染，经扩创、局部换药、应用敏感抗生素以及周围皮瓣转移后痊愈。随访时间为10～36 个月，平均24 个月，按Merchant[2]评分标准，优10 例，良7 例，可3 例，差1 例(此例为老年骨质疏松患者，内固定效果差，术后发生创伤性关节炎)。优良率为81.0%。
3 讨 论
胫骨平台骨折是波及关节面的骨折，术中修复关节面对以后恢复功能具有重要意义，而内固定对支撑关节面及维持关节面平整非常重要[3]。本组采用解剖钢板作为内固定物，很好的解决了这个问题。
3.1 手术切口的选择既要显露充分又要避免影响皮肤、关节囊及骨折块的血运。本组根据骨折类型及关节面塌陷情况选择前内侧或前外侧或配合对侧有限切口，避开了胫前部相对缺血区，研究发现当胫前缺血区被广泛剥离后破坏了血运，影响到骨折愈合的生物环境，容易导致骨折延迟愈合甚至发生骨不连[4]。本组均采用解剖钢板内固定，解剖钢板与胫骨平台解剖特点相符，一般无需塑形即可与骨干相适应。波及关节面的骨折时，内固定一定要牢靠，如果骨折块固定不牢固术后容易再塌陷，出现“台阶现象”，导致关节面不平整，严重影响日常生活。
3.2 胫骨平台骨折比较复杂，手术难度比较大，做到解剖复位非常关键。关节面骨折的精确复位，不仅可以促进软骨的再生与修复，而且可以减少后期创伤性关节炎甚至骨性关节炎的发生[5]。张贵林等[6]经过大量研究总结提出七种胫骨平台骨折手术复位不理想的原因：(1)正位X线片显示关节面出现中央凹陷;(2)移位的骨折块本身有压缩;(3)植骨不确实;(4)胫骨平台骨折时有碎骨片;(5)骨折块整体复位垫起不足;(6)术中拍X线片投照角度不好，造成了复位良好的假象;(7)骨折端植骨填充过多造成骨折分离、移位。
3.3 高能量胫骨平台骨折治疗需要解决的另一个问题是防止术后切口感染。感染主要是因为此类骨折软组织损伤严重，缝合时张力过大，术后切口裂开，内固定物及骨质外露造成的[5]。我们认为正确的把握手术时机，选择合适的解剖型钢板，尽量避免对胫前缺血区的干扰，术后抗生素的应用是防止此类并发症的有效途径。
3.4 由于高能量胫骨平台骨折常合并有半月板及关节韧带的损伤，所以在术中也要做相应处理。半月板在骨折发生时受到严重的挤压，损伤的类型以边缘处撕裂损伤多见，予以可吸收线修补缝合即可;而对于白区的撕裂因其无血液循环，可部分切除;对于严重的碎裂无法修复重建者，只能切除[7] 。交叉韧带多是胫骨端或股骨端止点处断裂或撕脱骨折带有部分骨质，一般钢丝固定即可;交叉韧带于体部断裂时，可行二期手术重建韧带。内侧副韧带损伤几率远大于外侧副韧带，虽然内侧副韧带愈合能力较强，但为求关节稳定内、外侧副韧带均要行切开缝合修补术。
3.5 术后康复锻炼是复杂的高能量胫骨平台骨折治疗中的另一个重要环节。早期进行膝关节功能锻炼不仅有助于关节内血肿的吸收，减少关节粘连的机会，而且有利于关节面磨合，恢复关节面的平整。我们主张术后第2天即开始行股四头肌等长收缩锻炼，第3～4 天行CPM锻炼，尽早恢复肌力。行关节韧带及半月板修复者要记录术中检查的膝关节最大屈伸活动范围，CPM锻炼时不应超出此范围[8]，4～6周后逐渐增加关节活动度，本组病例术后膝关节伸屈功能活动范围良好。
3.6 内固定的牢固与否与患者的年龄骨质疏松情况还有很大关系，高龄骨质疏松患者骨折时，骨折往往成粉碎型，关节面塌陷严重，内固定效果较差;另外，高年龄患者的软骨退化快，易发展为创伤性关节炎[9]，要解决这一问题还有待进一步探讨。
参考文献
[1] Schatzker J， Broom R，Bruce D. The tibia plateau fractures[J]. Clin Orthop，1979，138:94.
[2] Merchant TC， Dietz FR. Lonlg-trem follow-up after fractures of the fibula and fibular shaft [J].J Bone Sur(Am)，1989，71(4):599-606.
[3] 郭永志，刘智，孙天胜，等.复杂胫骨平台骨折的治疗[J].中国骨与关节外科，2009，2：40-43.
[4] 戚爱清.41例复杂胫骨平台骨折手术治疗[J].中国实用医药，2009，1：85.
[5] 蔡湘波，罗胜明，李文壮，等.高能量胫骨平台骨折的手术治疗[J].中国医疗前沿，2008，9：48-49.
[6] 张贵林，荣国威，吴新宝，等.胫骨平台骨折手术效果不佳的原因分析[J].中华骨科杂志，2000，20(4):219-221.
[7] 杨彦亭，王亮，甄相周，等.复杂胫骨平台骨折及合并损伤的手术治疗[J].中国实用医药，2008，9：82-83.
[8] 区国集，成本强，黄子荣.胫骨平台高能骨折的手术治疗[J].中国矫形外科杂志，2005，3：431-432.
[9] 黄家基.胫骨平台骨折手术治疗疗效分析[J].实用骨科杂志，2008，9：545-547.