糖耐量减退患者餐后三酰甘油与动脉粥样硬化的相关性

　　　　　　 作者：杨玲 陈军建 王东 徐萍

【摘要】 目的： 探讨空腹三酰甘油（TG）正常(TG&<1.7 mmol/L)的糖耐量减退（IGT）患者脂肪餐后TG水平的动态变化及其对动脉粥样硬化形成的影响。方法： 选择健康志愿者31例作为对照组（NC组）， 45例IGT患者为糖耐量减退组（IGT组），通过脂肪餐负荷试验对两组进行餐后TG代谢的研究。按脂肪餐后4 h TG水平将IGT组分为餐后正常组（PNTG组）和餐后增高组（PHTG组）， 使用彩超仪检测所有受试者颈动脉内膜厚度（CIMT）从而进行相关分析。结果： 对照组和IGT组餐后TG都有所升高，峰值在餐后4 h。IGT组曲线下三酰甘油面积（TGAUC）和餐后4 h TG水平的相关性最显著(P&<0.05)。PHTG组、PNTG组和对照组CIMT分别为(1.02±0.43) mm，(0.71 ±0.20)mm和(0.73±0.22) mm，颈动脉斑块发生率分别为81.4 %，50.6 %和45.3 %，PHTG组均明显高于对照组和PNTG组，差异具有显著性统计学意义(P&<0.05)。以CIMT为因变量，其他指标为自变量，进行多元线性相关分析，发现CIMT与体质量指数（BMI）、年龄（AGE）、收缩压（SBP），TGAUC，TG4 h呈正相关，相关系数分别为0.348，0.311，0.352，0.497，0.482，P&<0.05。结论： IGT患者餐后4 h的TG水平异常先于空腹TG异常，其增高与动脉粥样硬化有相关性，故应常规检测IGT患者的餐后TG和CIMT。

【关键词】 糖耐量减退； 餐后血脂； 口服脂肪餐负荷试验； 颈动脉内膜中层厚度

　　［Abstract］ Objective: To study the dynamic change of postprandial lipid after a fat meal in patients of normotriglyceridemic IGT， and the relationship between the level of postprandial lipoprotein and the carotid intima media thickness(CIMT) in patients of IGT.Methods： In 45 IGT patients and 31 healthy subjects， postprandial lipids were measured after a fatty test meal， 45 subjects of IGT were pided into two groups: the PHTG and PNTG.The CIMT was measured using echography， and 31 normal subjects served as controls. Results： Postprandial TG levels was obviously higher than fasting levels(P&<0.05).The TG level reached its peak value at 4 h.The TG peak of IGT were both significantly higher than that of the control group(P&<0.05).The absolute value of CIMT in PHTG was significantly higher than that of the control group(P&<0.05). No significantly different was found between the control group and PNTG(P&>0.05).CIMT were positively related to the body mass index(BMI)， age， SBP，TGAUC，TG4h(0.348，0.311，0.352，0.497，0.482。P&<0.05). Conclusion： The postprandial dyslipidemia usually appeared before fasting dyslipidemia in patients with IGT， Postprandial dylipemia led to cause atherosclerosis.The carotid intima media thickness and postprandial lipoproteinof the patients with IGT should be routinely measured.

　　［Key words］ impaired glucose tolerance; postprandial lipid; oral fat load test; carotid intima media thickness

　　研究表明，血脂代谢紊乱先于糖调节受损，过量的三酰甘油（TG ）沉积参与胰岛素抵抗、2型糖尿病的发生［1］。人体一天绝大部分时间处于餐后代谢的动态变化之中，因此空腹血脂水平难以准确、全面、客观地反映血脂代谢状况。近年来，餐后三酰甘油代谢变化与心血管疾病的关系成为研究的一大热点， 但糖耐量减退（impaired glucose tolerance，IGT）患者餐后脂代谢状况如何报告较少。本研究旨在通过脂肪负荷试验检测空腹三酰甘油正常的IGT患者餐后血脂的动态变化，并分析其与颈动脉内膜厚度（carotid intima media thickness，CIMT ）的关系，以寻找早期反映血脂代谢紊乱和动脉粥样硬化（atherosclerosis，AS）的敏感指标。

1 对象和方法

　　1.1 对象与分组

　　选取2006年2月至2008年2月在我院内分泌科就诊空腹TG正常(TG&<1.7 mmol/L)的糖耐量减退患者45例，其中男28例，女17例。IGT的诊断均符合1999年WHO的糖尿病诊断及分类新标准。　选择健康志愿者31例作为对照组，其中男18例，女13例。两组年龄、性别、体质量指数、血压及空腹TG相匹配。由同一人测量身高和体重，计算体质指数; 测量血压。所有受试者，均经问卷调查，了解其饮食习惯、结构和食量以及日常活动量，均符合以下条件:①无严重冠心病、高血压、脑血管疾病，无甲状腺疾病；②无慢性肝肾疾病；③无消化吸收障碍；④无慢性消耗性疾病和恶性肿瘤；⑤未用过调脂药，绝经后妇女未用雌激素。

　　1.2 方 法

　　1.2.1 脂肪餐试验 所有受试者对本试验知情。于空腹12 h后，次日清晨6:30进食高脂餐，15 min内吃完。具体方案参考国外标准［2，3］，以符合中国人饮食习惯和热量需求改良［4］，实验餐总热量600 kcal，其中碳水化合物占45 %，脂肪占35 %，蛋白质占20 %，由专门营养师制作成含馒头、鸡蛋、牛奶的脂肪餐。分别采集餐前(0 h)及餐后第2， 4，6和8小时静脉血标本，备测TG。抽血期间受试者允许适量饮水，避免剧烈活动。不能吸烟、饮酒和进食，排除不能耐受高脂餐试验者以及试验期间出现腹泻者。

　　1.2.2 血脂和血糖的检测 所有受试者均空腹12 h抽取肘静脉血，分别测定空腹血糖（FBG)、总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDLC)和低密度脂蛋白胆固醇(LDLC)。均使用同一台BECKMAN 全自动生化分析仪测定，质控合格。曲线下三酰甘油面积(triglyceridearea of under curve，TGAUC)按照下述公式计算［5］: TGAUC=2(TG2h+TG4h+TG6h+TG8h)-7TG0h。TGPT即餐后最大血清TG浓度所在时间，为反映餐后TG廓清速率的指标。

　　1.2.3 颈动脉内膜厚度测定 使用美国惠普公司8500GP型彩色多普勒显像仪，探头频率4.0～10.0 MHz(最小分辨率0.1 mm)。患者仰卧休息5 min，头部偏向检查的对侧，在颈部下颌角后方确定颈总动脉位置，先后测定左右颈总动脉。IMT定义为:管腔内膜界面与中层外膜界面之间的距离。颈动脉IMT确定：颈总动脉近分叉处远端10 mm处测定。左右颈总动脉各测量3次，取3次测量的平均值。斑块指突出于血管内壁表面［6］。IMT ≥0.8 mm或有斑块定义为超声检查阳性［7］。

　　1.3 统计学处理

　　采用SPSS11.0统计学软件。计量资料用均数±标准差表示;组间比较采用两独立样本t检验，P&<0.05为差别有统计学意义。变量间相互关系分析采用直线回归分析，CIMT与危险因素的相关性采用多元逐步回归分析法。

2 结 果

　　2.1 两组一般资料的比较

　　与对照组相比，糖耐量减退患者的年龄、性别、BMI、血压、空腹TG，TC，HDL 和LDL均无显著性差异(P&>0.05);FBG和PG2h显著升高，两组比较有显著性差异(P&<0.05)。表1 两组一般资料的比较

　　2.2 两组三酰甘油水平比较

　　两组在脂肪餐负荷后TG水平均有所升高，糖耐量减退组餐后各时间点的三酰甘油水平均明显高于对照组(P&<0.05)，餐后4小时TG达峰值，餐后8小时TG仍显著高于空腹水平(P&<0.05)。对照组餐后第2，4，6 和8小时TG明显高于空腹水平(P&<0.05)，但餐后8小时TG已接近空腹水平(表2)。与对照组比较，糖耐量减退患者反映脂餐后TG代谢的总体指标TGAUC明显增高(P&<0.05)，TGPT显著延迟(P&<0.05)。

　　相关分析结果表明：对照组的空腹，餐后第2，4，6，8小时TG与TGAUC显著正相关，其中餐后2小时TG水平与TGAUC相关性最显著（P&<0.05）。IGT患者餐后各时间点（第2，4，6，8小时）TG水平与TGAUC显著正相关，相关系数r分别为0.901，0.941，0.897，0.867，其中餐后4小时TG水平与TGAUC相关性最显著（P&<0.001）。表2 两组三酰甘油水平的比较

　　2.3 CIMT相关因素分析

　　为进一步分析IGT人群餐后TG代谢的特点，以餐后4小时TG(TG是否大于2.0 mmol/L)再次将其分为两个亚组:①.餐后TG正常组（PNTG）（TG&<2.0 mmol/L）24例，其中男15例，女9例。②餐后TG增高组（PHTG）（TG4h&>2.0 mmol/L）21例，其中男13例，女8例。PHTG组与对照组相比CIMT显著增厚（P&<0.05），PNTG组和NC组之间CIMT差异无统计学意义（P&>0.05）。CIMT增厚率PHTG组（81.4%)高于对照组(45.3%），P&<0.05。PNTG组和NC组之间差异无统计学意义。见表3。

　　以CIMT为因变量Y，将体质量指数(BMI)(X1)、年龄(X2)、收缩压(SBP)(X3)、舒张压(DBP)(X4)、TGAUC(X5)、TG4h(X6)、空腹血糖(X7)、空腹TC(X8)、空腹TG(X9)、HDL(X10)等因素作为自变量， 进行多元逐步回归分析，结果显示:最终入选的变量为BMI(X1)、年龄(X2)，SBP(X3)，TGAUC(X5)，TG4h(X6)，回归系数分别为0.348，0.311，0.352，0.497，0.482。说明CIMT与BMI，年龄，SBP，TGAUC，TG4h正相关表3 3组颈动脉内膜厚度比较

3 讨 论

　　糖尿病不仅有糖代谢异常，而且也存在脂质代谢紊乱， 与非糖尿病人群相比，2 型糖尿病患者血脂异常以TG明显升高为主。人体全天中多数时间处于餐后状态，因此空腹TG水平正常者白天反复的脂肪摄入可能导致持续的高TG血症的代谢状态［8］。餐后高TG是独立于肥胖、HDLC 和LDLC之外致AS 的危险因素［9］。

　　糖耐量减退是发展为糖尿病的高危因素，现阶段IGT患者餐后血脂的研究少有报道。由于脂肪耐量试验的方法众多，尚缺乏统一标准，国内许多学者提出的改良方法已被证明以糖尿病、高血压、冠心病为研究对象时具有可行性［4， 10］。本研究通过改良的脂餐实验分析IGT患者餐后TG的特点。从表2可以看到，糖耐量减退组餐后各时间点的TG 明显高于空腹TG 水平，且具有统计学意义，两组的TG达峰时间都是在餐后4小时，但峰值高度有明显差异，糖耐量减退组餐后8小时TG仍高于空腹水平，而在正常对照组餐后8小时TG则恢复到空腹水平。脂肪耐量试验的结果常以AUCTG(TG曲线下面积)作为反映高脂餐负荷后血清TG水平的综合指标，但由于测定方法繁杂，实际临床操作有一定困难，本研究分析中AUCTG与餐后各时间点TG浓度的相关性，以餐后4小时的血清TG相关系数最大。因此推测IGT患者餐后4小时的TG水平可以作为反映餐后TG水平的替代指标，与刘玲等［11］研究结果一致。故临床只有空腹与餐后4小时TG联合测定才能全面反映受试者TG的代谢情况，以便尽早发现脂代谢异常，及早防治AS 的发生。

　　大血管病变是糖尿病患者致死、致残的主要原因之一。大多数研究采用心肌梗死或冠状动脉造影结果作为判别动脉粥样硬化的指标，而临床发生心肌梗死时动脉粥样硬化病变往往已十分严重，采用这样的判断标准显然不能发现轻、中度的早期病变。近年发展起来的非创伤性超声诊断方法为早期发现动脉粥样硬化提供了工具，颈动脉IMT是当代判定动脉粥样硬化程度最可靠的指标。血管壁内膜中层厚度增厚是动脉粥样硬化的早期指征［12］，而斑块形成则是动脉粥样硬化形成的明显特征，可反映动脉粥样硬化的程度［13］。本研究通过颈动脉彩超测量IMT及斑块形成情况等指标来反映AS的程度，发现餐后增高组IMT、颈动脉斑块发生率高于餐后正常组，而餐后正常组与对照组比较上述指标无明显差异。

　　以上研究表明临床上对于空腹血脂正常的IGT患者，检测脂肪餐后4小时三酰甘油水平并及早进行颈动脉彩超检测对预防心血管病事件发生和发展有非常重要的意义。

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