【摘要】 为探讨剖宫产史的孕妇再次妊娠的分娩方式及妊娠结局，对2002年1月-2006年12月银川市妇幼保健院419例有剖宫产史的孕妇妊娠分娩方式、分娩结局及母婴并发症等进行回顾性分析，将其中再次剖宫产(RCS)370例与随机抽取同期首次剖宫产(PCS)370例进行对照，将其中剖宫产后阴道分娩(VBAC)49例与随机抽取同期非瘢痕子宫阴道分娩(VBNC)49例进行对照。 结果，419例前次剖宫产史孕妇再次妊娠分娩RCS 370例占88.3%，阴道分娩49例，占11.7%。RCS在手术时间、术中出血、切口乙级愈合率等方面与PCS比较差异有统计学意义(P&<0.05)，VBAC组在总产程、产后出血量、新生儿窒息、子宫破裂等方面与对照组比较差异无统计学意义。严格掌握剖宫产指征，对前次剖宫产史的孕妇有阴道试产条件者，应尽量鼓励在严密监护下阴道试产，降低剖宫产率。
【关键词】 剖宫产史;分娩方式
近年来随着各种剖宫产术式的日趋完善，剖宫产已成为处理高危妊娠的一种重要手段，剖宫产率呈逐年上升趋势，我院2006年剖宫产率为45%，一方面是高危妊娠诊断率增高，另一方面是手术指征的不断扩大，出现许多非医学指征，包括孕妇及家属自愿要求剖宫产者也占有相当的比例，剖宫产率的上升，使得有剖宫产史的孕妇也随之增多，她们再次妊娠分娩方式的选择成为产科医生面临的突出问题。现对我院2002年1月—2006年12月419例有剖宫产史孕妇分娩的临床资料进行回顾性分析，探讨剖宫产史孕妇再次妊娠的分娩方式及妊娠结局。
1 资料与方法
1.1 一般资料 我院2002年1月—2006年12月31年间有剖宫产史再次妊娠分娩者419例，占同期分娩总数的3.05%(419/13728)，孕妇年龄23～41岁，平均32岁，孕周35～41周，距前次剖宫产时间2～10年。前次剖宫产指征有胎位异常、巨大儿、羊水过少、胎儿窘迫、过期妊娠、继发宫缩乏力、妊娠期高血压疾病、前置胎盘、脐带脱垂、引产失败及无指征剖宫产401例，骨盆狭窄及合并严重内科疾病的18例;子宫下段横切口407例，宫体部纵切口的12例;术后均无感染史，切口愈合良好。选择同期首次剖宫产(primary cesarean section，PCS)370例作对照;将剖宫产术后阴道分娩(VBAC)49例与随机抽取非瘢痕子宫阴道分娩(vaginal birth never cesarean，VBNC)49例进行对比。
1.2 分析指标 分析RCS组产妇与PCS组产妇在术中出血量、手术时间、新生儿窒息、切口乙级愈合的情况;比较VBAC组产妇与VBNC组产妇在总产程、产后出血及新生儿窒息方面的差异。
1.3 统计学方法 记数资料采用χ2检验。
2 结果
2.1 分娩方式 419例前次剖宫产孕妇再次妊娠分娩RCS 370例，手术产率88.3%，其中无手术指征者240例，占64.9%。阴道试产68例，试产成功49例，占11.7%，试产成功率72%。试产中出现先兆子宫破裂1例改行剖宫产手术，无子宫破裂发生。
2.2 RCS组与PCS组产妇不同指标比较 见表1。
RCS组产妇术中出血&>400mL、手术时间&>60min、切口乙级愈合人数均多于PCS组(P&<0.05)。表1 RCS组与PCS组产妇不同指标比较
2.3 VBAC组与VBNC组比较 见表2。
VBAC组和VBNC组相比，总产程&>16h、产后出血和新生儿窒息发生率差异均无统计学意义。表2 49例VBAC组与VBNC组比较
3 讨论
合理使用剖宫产手术可以降低高危孕产妇的死亡率，避免阴道助产给母儿带来的损伤，但是，随着剖宫产率的上升，有前次剖宫产史的孕妇再次妊娠选择何种分娩方式，成为摆在产科医生面前一个比较棘手的问题。目前，对剖宫产术后再次足月妊娠者，选择是阴道分娩还是剖宫产，一直未达成共识，有许多产科医生受传统观念影响，担心子宫破裂，随着医患纠纷的增多，医生迫于压力放宽剖宫产指征，在向产妇及家属交代病情时倾向于再次剖宫产，使得剖宫产率居高不下，加重了家庭和社会的经济负担。据国内外文献报道前次剖宫产史孕妇再次妊娠阴道分娩时子宫破裂的发生率为0%～1.1%[1]。在产程中严密观察，能够尽早发现子宫破裂先兆，及时手术并不会给母婴造成危害。RCS组产妇术中出血&>400mL、手术时间&>60min、切口乙级愈合人数均多于PCS组，VBAC组和VBNC组相比，总产程&>16h、产后出血和新生儿窒息发生率差异均无统计学意义，VBAC组无子宫破裂的发生。研究证明，前次剖宫产史孕妇再次分娩时，经阴道试产与剖宫产相比利大于弊[2]。在产程中严密观察，加强监护，及时发现和处理难产，多数是可以经阴道安全分娩的。
综上所述，剖宫产并不是处理高危妊娠的唯一方法，更不是减少分娩危险的唯一途径，产科医生应严格掌握剖宫产术适应证，对前次剖宫产史的孕产妇应加强思想宣教，解除顾虑，对具备下述条件的前次剖宫产史的孕妇应给予阴道试产机会：1)上次剖宫产时间距现在超过2年;2)上次剖宫产指征不存在;3)无妊娠合并症及并发症;4)胎儿估计体重&<3500g;5)宫颈条件好，无头盆不称;6)上次剖宫产术式为子宫下段横切口，术后切口愈合好，无感染，B超提示子宫前壁下段完好无损，瘢痕厚度在2mm以上;7)同时做好输血、抢救及随时手术的准备。只要掌握阴道试产条件，阴道试产成功率可达34.1%～90.1%[3]，故前次剖宫产史孕妇再次妊娠仍有阴道分娩可能。
参考文献
[1] 边旭明，朱逊，郎景和.剖宫产术的回顾与展望[J].中国实用妇科与产科杂志，2001，17(5)：305.
[2] 刘淳，邹玲，朱钟治，等.剖宫产术后再次妊娠阴道试产成功因素分析[J].上海医学，2000，23(12)：753-755.
[3] 耿正惠，马楠.剖宫产术后再次妊娠分娩方式的选择[J].中国实用妇科与产科杂志，2000，16(5)：275-276.