【摘要】 目的 研究视辐射、侧脑室、视束和外侧膝状体等结构的三维关系，确定经侧裂入路的解剖学标志。方法 应用Klingler技术对10例成人尸头标本行纤维解剖研究，分离视辐射，并观察和测量其与周围重要结构的关系。结果 视辐射由外侧膝状体发出分三束覆盖于颞角前极外侧半、全部颞角上壁及外侧壁，Meyer袢走行于颞角顶壁，并超过颞角尖部前方1～3 mm(平均2mm)，在颞极后方22～30 mm(平均25mm)。经侧裂入路的颞叶手术中，在外侧裂底部存在着一个可以避免损伤视辐射进入颞角的安全三角区域，而在其后10、15、20mm水平处切口，向内下与矢状面成一定的角度可避免损伤视辐射。结论 Meyer袢走行于颞角顶壁，并超过颞角尖，到达颞角与颞极之间。经侧裂进入颞角的手术，切口靠近岛阈或下环岛沟周围5mm范围对视辐射的损伤机会小。
【关键词】 白质纤维解剖 视辐射 岛阈 安全三角区
颞叶是人脑中最复杂的脑区之一，参与很多高级神经活动，如认知、情感、记忆、定时定向、语言等功能。除了和大脑其它部分存在广泛联系外，还有很多重要神经纤维束通过。其中视辐射的走行及其与周围结构的关系尤为复杂，目前还存在很多争论。准确掌握视辐射的结构位置关系，对疾病的诊断、术前手术方案的制定，术中手术的注意事项有重要作用。本文应用Klingler解剖技术，通过对视辐射、侧脑室、视束和外侧膝状体之间密切关系的研究，准确掌握视辐射的三维解剖结构，旨在更好地为临床诊治和手术入路提供参考。
1 材料和方法
正常新鲜成年尸头(20侧半球)10例，10%福尔马林溶液中固定至少4周，用纱网悬吊以免变形，根据Klingler［1］技术将尸头冷冻在-12℃的冰箱中4周，取出后流水下冲洗融化，白质则被分离。在×6～40倍的手术显微镜辅助下，用精细镊子及木制刮铲耐心的逐层的分离。观察侧脑室颞角、视束、Meyer袢和岛阈等结构，并测量：1)Meyer袢与颞极、岛阈及颞角尖的距离；2)经侧裂进入颞角的手术，在岛阈及岛阈后5、10、15和20mm不同水平切口，Meyer袢与视束的距离及切口与矢状面的角度。
2 结果
2.1 Meyer袢和视辐射的解剖研究 去除大脑底面的蛛网膜、软脑膜及血管，显露出梭状回、枕颞内侧回、侧副沟及海马旁回等沟回结构。其中极为重要的解剖标志为侧副沟，其在大脑底面中央走行，侧脑室颞角位于其上方。去除海马旁回显露扣带辐射(图1A，见封3)，其为一环绕胼胝体及扣带回，连接额叶内侧、顶叶与颞叶的稠密的白质束。去除表层的弓状纤维，在侧副沟的外侧壁显露出下纵束。去除扣带辐射，打开室管膜，暴露出海马槽内的海马及侧脑室外侧部(图1B，见封2)。去除海马体并在压部离断，显露侧脑室颞角，其位于颞叶的中央，在侧副沟的上方及颞中回的下方(图1C，见封2)，形似楔形朝向内侧脉络膜裂开口。去除脉络丛、室管膜、毯、尾状核尾及终纹，显露矢状层，其在下纵束的上方，形似一层薄层构成了颞角的外侧壁。矢状层由豆状核下部内囊的纵向投射纤维构成，其中最主要的就是视辐射，其前部纤维走行于矢状层最下部，后部纤维位于矢状层最上方(图1D，见封2)。
视辐射由外侧膝状体向外侧走行，沿颞干走行于颞角顶，在侧脑室外侧壁到达枕叶内侧面。视辐射在其大部走行过程中位于额枕下束深部，并覆盖于颞角上壁及外侧壁。视辐射分为三个主要的纤维束：前束向前走行至颞角顶，然后向后转折形成Meyer袢，并沿颞角的顶和外侧壁向后走行。前束始终到达颞角前尖端。在侧脑室房部水平向后走行到达枕极。中间束走行于颞角顶部，但没有明显的向前弯曲，向后到达枕极。后束从外侧膝状体直接向后走行于侧脑室房部外侧壁。在我们所有标本上显示视辐射Meyer袢到达并超过颞角前极，在其前方1～3 mm(平均2mm)，在颞极后方25～30 mm(平均27mm)，在岛阈后方8～12mm(平均10mm)。
2.2 经侧裂到颞角的颞叶内侧手术研究 在外侧裂底部，视辐射Meyer氏袢内侧缘与视束外侧缘有一安全三角区域，手术经此区域进入颞角不会损伤到视辐射，三角区底部位于岛阈水平，杏仁核位于其前方，其尖部位于外侧膝状体的前缘，经三角区底部杏仁核处可向下直接进入颞角(图1，C-D，见封2)。在岛阈水平或下环岛沟周围5 mm 范围内向下切口即可避免损伤视辐射(图2，A-B，见封2)。在岛阈后10 mm 处垂直向下切口即跨过且损伤视辐射，要想避免损伤视辐射Meyer袢，切口必须向内下方与矢状面成15～45°(图2，C-D，见封2)。在岛阈后15～20 mm 垂直向下切口可损伤视辐射，要想避免损伤视辐射，切口必须向内下方与矢状面成40～80°，在此层面入路切口偏内的角度太大很容易损伤视束及颞角内侧面的豆状核下部(图2，E-F，见封2)。在岛阈后25 mm切口，因外侧膝状体在此下内侧，即使切口向内下方，也很容易损伤视辐射及外侧膝状体。
3 讨论
视辐射是联系外侧膝状体与纹状皮质之间的纤维束。通过对视辐射与侧脑室之间密切关系的研究，可更好理解视辐射的三维解剖。视辐射自外侧膝状体发出后，弯曲围绕侧脑室颞角、三角区向后走行。视辐射分为前、中、后三束。前束发出后向前走行至颞角顶部，到达颞角前极，弯曲向后形成Meyer袢，继续沿颞角外侧壁向后走行；中间束从外侧膝状体直接向外侧走行，在颞角顶转向后行；后束直接向后走行。三束纤维均向后沿三角区及枕角外侧壁走行到达距状沟［2］。
视辐射三束纤维的空间排布与视觉通路的功能解剖密切相关［3，4］，视觉通路损伤后所观察到的视野缺损取决于损伤的部位和范围。双眼同向性视野缺损是由于一侧病变损伤视束、外侧膝状体或视辐射，且病变越靠近视辐射到枕叶的终末处，双眼视野缺损越趋向一致。视辐射前束传导视网膜上象限信息，中间束传导黄斑区(视网膜中央区)信息；后束传输下象限信息。损伤Meyer袢将导致双眼部分性或完全性颞侧上半视野同向性偏盲［5］。此解剖构型还可解释颞叶手术后出现同侧上视野同向性偏盲-中央回避，即斑点视觉现象。
颞叶手术时，如增加向后切除的范围，将会增加对视辐射纤维的横断数量，术后上象限盲的程度也将加重。切除范围如延伸至外侧膝状体水平，将损伤中间束及后束［6］。前颞叶手术时对Meyer袢的准确定位非常重要，因为手术损害Meyer袢将导致同侧上象限盲(象限偏盲)。Meyer袢的最前端与颞角顶的准确关系存在争议［4］，一些学者报道Meyer袢并没有到达颞角尖部，而根据Ebeling和Reulen，从颞叶最前端到Meyer袢前缘的距离为(27±3.5)mm，范围22～37 mm，Meyer袢前缘位于颞角前(5±3.9)mm。本研究发现，视辐射Meyer袢在颞极后方25～30 mm(平均27mm)，在颞角前极前方1～3 mm(平均2mm)。在颞极后方切除范围至20～30mm，术后患者视野损伤的危险性加大。因此，一般认为将切除范围限制在颞极顶后 20 mm 以内，能够保护视辐射不受损伤。
本研究显示，经下环岛沟处进入颞角时，比经岛阈和杏仁核对视辐射及Meyer袢的损伤机会要大的多。经外侧裂底部的三角区进入颞角，可以避免损伤视辐射Meyer袢、视束及外侧膝状体。此三角区位于Meyer袢和视束之间，顶部为外侧膝状体，基底部为杏仁核。手术的安全区域在岛阈水平或在下环岛沟5 mm范围内，Yasargil［7］提出，直接经杏仁核或在其后方进入颞角可避免损伤这些结构，如切口需扩大，可延伸到钩状束的前部，再往后切口的安全性就越来越小了。此安全区暴露经分开外侧裂前部或前外侧到达岛阈及大脑中动脉M1、M2段的交界处比经延下环岛沟暴露岛叶外侧更容易些。
经岛阈或在其后方5 mm延下环岛沟切开进入颞角可避免损伤视辐射，在其后方10～20 mm 范围内对视辐射的损伤就会加大，需要与正中矢状平面成15～80°才可减少损伤视辐射，但手术中很难确定三角区域外侧面的视辐射及内侧面的视束的位置，因此就很难确定切口与正中线的确切角度。在岛阈后25 mm处切口可直接损伤视辐射及外侧膝状体。Wurm［8］提出计算机辅助神经导航提高了海马杏仁核切除术的准确性，并将对皮质和血管损伤降低到最小。它虽不能直接显示细薄的视辐射，但可清晰显示颞角、杏仁核、脚间池等结构，Meyer袢到达并超过颞角尖部，视束及外侧膝状体覆盖脚间池及环池，杏仁核位于此三角区的底部构成颞角的前壁，因此，研究表明在岛阈水平经杏仁核打开外侧裂底部进入颞角为最好且最安全的手术方式。
参考文献
［1］ Klingler J.Erleichterung der makroskopischen preparation des gehirns durch den Gefrierprozess［J］.Schweiz Arch Neurol Psychiatr，1935，36：247-256.
［2］ Choi C，Rubino PA，Fernandez-miranda JC，et al.Meyer's Loop and the Optic Radiations in the Transsylvian Approach to the Mediobasal Temporal Lobe［J］.Neurosurgery，2006，59(4 Suppl 2)：228-236.
［3］ Peuskens D，Van LJ，Van CF，et al.Anatomy of the anterior temporal lobe and the frontotemporal region demonstrated by fiber dissection［J］.Neurosurgery，2004，55(5)：1174-1184.
［4］ Krolak-salmon P，Guenot M，Tiliket C，et al.Anatomy of optic nerve radiations as assessed by static perimetry and MRI after tailored temporal lobectomy［J］.Br J Ophthalmol，2000，84(8)：884-889.
［5］ Rubino PA，Rhoton AL，Tong X，et al.Three-dimensional relationships of the optic radiation［J］.Neurosurgery，2005，57(4 Suppl)：219-272.
［6］ Choi C，Rubino PA，Fernandez-miranda JC，et al.Meyer's Loop and the Optic Radiations in the Transsylvian Approach to the Mediobasal Temporal Lobe［J］.Neurosurgery，2006，59(4 Suppl 2)：228-236.
［7］ Yasargil MG，Wieser HG，Valavanis A，von Ammon K，Roth P.Surgery and results of selective amygdala-hippocampectomy in one hundred patients with nonlesional limbic epilepsy［J］.Neurosurg Clin N Am，1993，4：243-261.
［8］ Wurm G，Wies W，Schnizer M，et al.Advanced surgical approach for selective amygdalohippocampectomy through neuronavigation［J］.Neurosurgery，2000，46(6)：1377-1382.